作者｜李井奎
經濟學家、科普作者
2024年12月12日，第十批國家組織藥品集中采購（集采）在上海開標。根據國家醫(yī)保局最近統(tǒng)計出的最終中選結果，本次集采共有234家企業(yè)的385個產品獲得擬中選資格，涉及62個藥品品種，覆蓋高血壓、糖尿病、腫瘤、心腦血管疾病、感染、精神疾病等領域。
根據記者從開標現(xiàn)場發(fā)回的報道，傳統(tǒng)制藥企業(yè)紛紛表示企業(yè)明顯感到了壓力。國內不少健康經濟學的研究也不斷表明，幾個批次的集采下來，產業(yè)端已經發(fā)生了較大變化，集采推動醫(yī)藥企業(yè)主動降低醫(yī)藥銷售費用、加快轉型升級。自2018年以來，國內創(chuàng)新藥數量增幅顯著，促進了行業(yè)的轉型升級。
此次集采共有439家申報企業(yè)，參與投標的產品達778個，最終62種藥品采購成功，阿司匹林腸溶片低至0.03元一片、氯化鉀注射液低至0.16元一支。數據顯示，經過激烈的角逐，本輪集采投標企業(yè)的中選率約為53.3%，創(chuàng)下歷史新低。
擬中選的385個藥品中，超50個藥品擬中選價格較最高有效申報價降幅超過90%。間苯三酚注射劑最低擬中選價格為0.22元(規(guī)格：4ml:40mg*1支)，較最高有效申報價2.8805元降幅達92.36%。
在這場激烈的競價中，B證企業(yè)(指持有藥品上市許可，但沒有生產能力而需委托生產的企業(yè))展現(xiàn)出了驚人的競爭力。以間苯三酚注射液為例，B證持有企業(yè)四川海夢智森生物制藥有限公司，憑借0.22元/支的最低價奪得該品種第一順位的中標資格。在間苯三酚注射液的9家中標企業(yè)中，有6家均為B證企業(yè)，占比高達三分之二。
其他A證企業(yè)（代表自行生產的藥品上市許可持有人，批文擁有者和生產企業(yè)相同）如萬邦德制藥、湖南科倫等均未中標。本次第十批集采的激烈競爭，或與過去幾年B證企業(yè)的不斷涌現(xiàn)有關。值得注意的是，自2023年以來，B證監(jiān)管日趨嚴格，國家藥監(jiān)局多次發(fā)文加強藥品受托生產監(jiān)督管理。
國家組織藥品集中采購是按照黨中央、國務院決策部署，由國家醫(yī)保局等部門組織各省組成采購聯(lián)盟，明確藥品采購數量進行集中采購，以量換價，最終目的是讓群眾以比較低廉的價格用上質量好的藥品。
“看病貴”之前一直是人民群眾反映的民生難題，國家組織藥品集采也是黨中央、國務院想民之所想、急民之所急，通過集中藥品采購，探索完善藥品價格形成機制，努力降低群眾藥費負擔，規(guī)范藥品流通秩序，保障用藥安全。由此可以看到，國家藥品集采乃是一項善政，它的出發(fā)點就是為老百姓降低藥費負擔。
醫(yī)療系統(tǒng)的參與者利益、訴求都不一樣
公眾經常能看到這樣的分析：藥品市場，是主流經濟學教科書所謂的存在信息不對稱的市場失靈問題的一個重要市場。許多藥品的生產，由于其生產成本并不為公眾所知，所以藥品企業(yè)就有操縱價格的空間。尤其是一些已經超出知識產權保護期限的傳統(tǒng)藥品，其生產的邊際成本可能很低，因此，倘若這類企業(yè)利用患者與廠商之間的信息不對稱，就可能定出虛高的價格，從中牟取超額利潤。因此，政府有義務對這類市場進行干預。
且慢！主流經濟學的這一邏輯，中間似乎有一個問題，因為根據主流經濟學推崇的競爭原則，倘若這類市場有超額利潤存在，那么就會有其他的企業(yè)伺機而入，與在位的企業(yè)搶食其中的利潤空間，從而在不降低產品質量的情況下壓低市場價格。即便藥品市場上患者與藥企信息不對稱，但藥企之間的競爭應該可以降低價格，并通過提高自己的藥品質量來占有更大市場呀？
所以，關鍵問題可能就在于，沒有那么多新的藥企能夠進入搶食這其中的利潤空間？同時，在位的藥企與醫(yī)院等經過數十年各類聯(lián)系與合作結成的盤根錯節(jié)的關系，存在隱形的合謀，進一步提高了新玩家入局的難度。
合謀的企業(yè)遵循潛規(guī)則，也會降低彼此之間的競爭，這又會使得政府尤其是醫(yī)保局很難對它們放心。集采之后，醫(yī)院選擇的空間變小，這也是醫(yī)保局對醫(yī)院加以規(guī)制的一個表現(xiàn)。本來，或許還會有人質疑，醫(yī)院大多是政府辦的，政府有什么不放心的？即便是民營醫(yī)院，政府注意對他們的監(jiān)管不就好了。
問題在于，醫(yī)保局的利益和醫(yī)院的利益并不是全然一致的。地方醫(yī)院每一個都想讓自己的醫(yī)院能從國家的醫(yī)保資金中多分一杯羹，這也是人之常情；而對每個醫(yī)院，包括民營醫(yī)院進行監(jiān)管，這個監(jiān)管成本可能會極大，藥監(jiān)局和醫(yī)保局的力量也不夠，這就使得監(jiān)管起它們來從效果上看不劃算。
雖然我們可能對醫(yī)療健康領域的許多細節(jié)并不清楚，但我們通過理論邏輯與對現(xiàn)實困境的分析，還是能夠猜到其中的一二來。由此，我們大概能夠明白，為什么這些年有那么多B證企業(yè)進來，這是為了引入與在位藥企的競爭力量；也能明白為什么加強對B證企業(yè)的監(jiān)管，這樣的監(jiān)管成本相對較低，在藥監(jiān)局能夠承受的范圍之內。
藥監(jiān)局、醫(yī)保局、醫(yī)院、藥企，大家有著不同訴求，彼此之間既合作又斗爭，只有這樣，才能更好地確保實現(xiàn)完善的藥品價格形成機制。
不過，有心的讀者可能看出來了，我們這里討論到的藥監(jiān)局、醫(yī)保局、醫(yī)院和藥企，這些都是監(jiān)管機構和藥品的供應方，而要形成藥品價格的機制，還要有需求方才可以呀！事實上，藥品價格形成機制是不是完善，不能只有監(jiān)管機構和藥品供應方說了算，最重要的是得患者滿意才行。
在經濟學中，最深刻的道理往往都是些常識。比如，我認為經濟學的第一深刻的道理就是，擴大選擇自由有助于提高經濟福利。在藥品的需求上，作為一名患者，藥品又好又便宜當然是好，但由于信息不對稱，他永遠不會知道哪個藥才是真的又好又便宜。只有允許他選擇不同的藥，他才能從比較中最終選出自己認為最好最便宜的藥來。
同樣是間苯三酚注射劑，不同的藥企可能生產出來的價格不同，但質量也可能會有所差異，問題不在于價格是不是最低，而是效果是不是最好?，F(xiàn)在集采管住了醫(yī)院的藥品選擇窗口，也相當于管住了消費者的選擇區(qū)間。
常識：擴大選擇自由有助于提高經濟福利
每個患者都希望在藥品的價、量和質上進行權衡，他們的訴求與醫(yī)保局以及藥企在這方面是不同的：
醫(yī)保局最關注價和量，當然這不是說它不關注質，而是說前兩者最關乎它的訴求，如果質有問題，那當然都是藥企的問題，追究藥企的責任就是了；
對于藥企，它們所關心的與患者相同，但方向卻是相反的，也就是說，患者希望價低、量大、質優(yōu)，而藥企希望給定價格的情況下，就最好量小、質低。因為量小和質劣，才能降低成本。但由于量是可以明確被監(jiān)管到的，所以，它們便只能從質上下功夫了。
所以說，“天下沒有免費的午餐”是另一條顛撲不破的經濟學真理，在藥品方面，我們不能既要價格低，又要數量有保證，還要質量高，這三者我們無法同時兼顧，因為它們彼此都是一對矛盾。
我們不能僅僅因為看到集采把藥品價格降低了就歡呼雀躍，我們還要對藥品的價、量和質的不可能三角有清醒的認識，這樣才能真正從供求雙方的立場實現(xiàn)完善的藥品價格形成機制。
反過來，我們能不能做這樣一個思想實驗呢？允許藥企自由競爭，允許醫(yī)院自由采購，允許患者自由選擇醫(yī)院，國家只在新藥等特定藥物上予以重點監(jiān)管。我相信，一定會有很多人反對這樣的實驗，哪怕是思想實驗也不行。
1958年，后來獲得1990年諾貝爾經濟學獎的著名經濟學家羅納德·科斯教授來到當時以推崇自由市場聞名的芝加哥大學經濟系，他此行的目的就是說服這個經濟系的9位正教授接受他那篇名為“聯(lián)邦通訊委員會”的論文的邏輯，即，對廣播電臺和電視頻段進行行政性分配，并不是這個行業(yè)的技術特征所決定的。
當年廣播電臺和電視頻段都是由美國聯(lián)邦通訊委員會所統(tǒng)一調配的，因為似乎所有人都認為，甄選那些運營廣播電臺和電視臺的人以確保公眾利益能夠得到保障，讓好的節(jié)目得到傳播，只有像聯(lián)邦通訊委員會這樣的國家機構才能做好。但科斯教授卻認為，只要產權得到了清晰的界定，那么通過市場來分配這些廣播電臺和電視頻段可能同樣有效，甚至更為有效。最終，經過一個晚上的辯論，這9位芝加哥大學經濟系的教授終于被說服。
由此來看，即便是以推崇自由市場聞名的芝加哥大學的教授，也會有思維的誤區(qū)，而慶幸的是，他們有一個良好的思想市場，這才有了科斯教授的思想貢獻。
社會問題的解決常常有賴于公眾輿論的達成，而公眾輿論的達成也往往需要一個開放的思想市場。只有這樣，政府從善意的目的出發(fā)的實踐才能最終匯聚成這個社會長期的善政，并進而為構建和諧社會打下良好的基礎。