世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示，2020年全球新發(fā)癌癥1929萬例，其中我國(guó)新發(fā)癌癥457萬例，占全球23.7%，也就是說每分鐘有8人被確診癌癥。雖然中國(guó)的癌癥發(fā)病率排在50名開外，但我們的癌癥死亡率卻特別高，占到了全球癌癥死亡人數(shù)的30%。
印度裔美籍醫(yī)生悉達(dá)多·穆克吉在結(jié)束專業(yè)的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)之后，就迫切地想去了解更多關(guān)于癌癥的歷史：癌癥發(fā)生源于何時(shí)？抗癌戰(zhàn)爭(zhēng)從何而來？就像患者經(jīng)常問他的那樣：我們?cè)诳拱?zhàn)爭(zhēng)中身處何處？我們?cè)鯓右宦纷邅恚孔罱K能否贏得這場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)？于是，他帶著這些問題，以細(xì)胞生物學(xué)家的精準(zhǔn)、歷史學(xué)家的視角和傳記作家的熱情，來審視癌癥，記錄了幾千年來人類的抗癌戰(zhàn)爭(zhēng)，最終為讀者帶來了內(nèi)容震撼的《癌癥傳：眾病之王》。
《癌癥傳：眾病之王》中文版面世近10年，常年高居豆瓣熱門醫(yī)學(xué)科普No.1，英文版則早在2011年，就因?yàn)椤皽?zhǔn)確細(xì)致的醫(yī)學(xué)科普、優(yōu)雅動(dòng)人的文風(fēng)”獲得了美國(guó)圖書界最卓越的——普利策獎(jiǎng)。現(xiàn)在《癌癥傳：眾病之王》全新10周年紀(jì)念版本正式上線。本文為對(duì)悉達(dá)多·穆克吉的訪談錄，節(jié)選自《癌癥傳：眾病之王》全新10周年紀(jì)念版本，內(nèi)容有刪減。
您為什么決定寫一本關(guān)于癌癥的書？
悉達(dá)多·穆克吉：本書是對(duì)我在波士頓治療過的一位女士首次向我提問的漫長(zhǎng)回應(yīng)。她是一位被診斷為高度侵襲性腹部腫瘤的患者，由于她在接受化療后出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，因此只能嘗試其他手段。在治療逐漸深入之際，她對(duì)我說：“我很愿意配合，但是我需要知道對(duì)手到底是什么?！边@本書就是想通過追溯這種疾病的前世今生來回答她的問題。我之所以將它稱為“癌癥傳”，是因?yàn)樗S著時(shí)間推移勾勒出了一幅疾病的畫像。
本書通過敘述過往癌癥患者的痛苦經(jīng)歷讓我們了解自身目前所處的階段。那么是何種原因讓您決定如此專注于癌癥領(lǐng)域的故事呢？
悉達(dá)多·穆克吉：本書傳遞的一個(gè)主要信息就是，曾經(jīng)有許多人奮不顧身地幫助我們深入了解這種疾病。我認(rèn)為讀者應(yīng)該牢記并緬懷這些先驅(qū)。這可能意味著要從文化角度與社會(huì)層面來理解癌癥，也可能需要從參與臨床試驗(yàn)與傳播預(yù)防機(jī)制來詮釋癌癥。本書的重點(diǎn)之一就是“讓我們相信這些努力沒有白費(fèi)”。而我在本書中強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容也是要尊重歷史。
您認(rèn)為我們是否應(yīng)該改變教育患者與公眾的方式，從而使他們擺脫癌癥是某種單一疾病的思維定式，然后再解釋它其實(shí)是由多種疾病組成的呢？
悉達(dá)多·穆克吉：是的。我寫這本書的部分用意就是要讓公眾理解癌癥的復(fù)雜性，并且借此感謝前人探索該領(lǐng)域時(shí)展現(xiàn)出的聰明才智與堅(jiān)韌不拔。癌癥基因組測(cè)序就是一個(gè)很好的案例，它揭示了癌癥在深層次上的復(fù)雜性。如果你對(duì)多個(gè)乳腺癌標(biāo)本進(jìn)行基因組測(cè)序，就會(huì)發(fā)現(xiàn)這些看似相同的標(biāo)本有著天壤之別。當(dāng)然你也可以滿不在乎地說：“哎呀，這個(gè)問題根本沒有答案?！钡牵绻隳軌蛴^察得更深入一些，就會(huì)發(fā)現(xiàn)這些巨大的差異中存在著組織形態(tài)。我在本書中將其稱為基因背后的圖譜。我們必須經(jīng)歷額外的知識(shí)循環(huán)與思考才能有下一個(gè)發(fā)現(xiàn)。
癌癥生物學(xué)與癌癥醫(yī)學(xué)是非常龐雜且日新月異的領(lǐng)域。您對(duì)于書中的內(nèi)容是如何進(jìn)行取舍的呢？
悉達(dá)多·穆克吉：本書不可能收錄每一項(xiàng)科學(xué)或醫(yī)學(xué)成就，我也無法列舉這片浩瀚滄海中的每一位學(xué)術(shù)權(quán)威。因此我使用了一個(gè)簡(jiǎn)便易行的標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行取舍：如果某個(gè)癌癥生物學(xué)領(lǐng)域?qū)τ谌祟惿ㄔ谥委熁蝾A(yù)防癌癥中）具有直接影響，那么我就會(huì)詳細(xì)記述下來。而癌癥生物學(xué)的發(fā)現(xiàn)必須“轉(zhuǎn)化”為醫(yī)學(xué)實(shí)踐。
雖然有些內(nèi)容符合上述標(biāo)準(zhǔn)，但是由于它們過于深?yuàn)W，因此也不得不忍痛割愛。例如，我沒有提到與癌癥端粒研究相關(guān)的精彩內(nèi)容。端粒是染色體末端的DNA序列，它可以使染色體（攜帶基因）免受磨損與毀壞，其作用就像鞋帶的塑料頭。隨著細(xì)胞不斷分裂，這些端粒將會(huì)變短（有點(diǎn)像炸彈上的導(dǎo)火線在縮短）。最終，縮短的端粒可以作為記錄細(xì)胞分裂次數(shù)的內(nèi)部測(cè)量?jī)x（例如衰老）。
這些端粒的維護(hù)與修復(fù)由特定的蛋白質(zhì)完成。就像預(yù)期的那樣，分裂失控的癌細(xì)胞通常含有縮短的端粒，然而它們也會(huì)激活維護(hù)與修復(fù)這些端粒的通路。實(shí)際上，某些癌細(xì)胞似乎已經(jīng)進(jìn)化出阻礙正常細(xì)胞衰老過程的功能。雖然這確實(shí)是一個(gè)精妙絕倫的科學(xué)故事，但是我們還是期待該理論能夠?qū)θ祟惍a(chǎn)生影響，例如研制出某種可以針對(duì)這些端粒維護(hù)酶（端粒酶）的藥物，或者通過測(cè)量其活性作為篩查癌癥的機(jī)制。盡管這項(xiàng)研究非常引人注目，但是我并未收錄相關(guān)內(nèi)容。
我在書中并沒有談及癌細(xì)胞的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或是某些腫瘤（例如黑色素瘤）抵抗免疫系統(tǒng)攻擊的機(jī)制，以及細(xì)胞周期在正常細(xì)胞與癌細(xì)胞中的作用。雖然我提到了BRCA1與BRCA2，但是所占篇幅非常有限。其實(shí)這些基因值得再寫一本書來詳述。此外，我還省略了某些主要的非科學(xué)領(lǐng)域：癌癥照護(hù)實(shí)施、癌癥全球影響以及癌癥經(jīng)濟(jì)學(xué)（不過我偶爾也會(huì)涉及為研究募集資金與藥企研發(fā)藥品的問題）。
對(duì)于大多數(shù)局部發(fā)生的癌癥來說，外科手術(shù)依然是主要的治療手段，并且外科醫(yī)生在治療中的作用也至關(guān)重要。雖然我用了較大篇幅敘述了早年腫瘤外科的發(fā)展歷程，例如從比爾羅特到霍爾斯特德以及埃瓦茨·格雷厄姆的開創(chuàng)性工作，但是我并沒有提及手術(shù)領(lǐng)域在這些年的進(jìn)展情況。我只是努力通過描述某些提綱挈領(lǐng)的重點(diǎn)故事來理清敘事的脈絡(luò)。
癌癥生物學(xué)中哪些頗具前途的領(lǐng)域正在從實(shí)驗(yàn)室進(jìn)展轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐呢？
悉達(dá)多·穆克吉：目前集中在四個(gè)領(lǐng)域。第一個(gè)領(lǐng)域是免疫系統(tǒng)在某些癌癥中的作用。過去幾十年來，棲身于癌癥生物學(xué)背景下的免疫系統(tǒng)研究始終停滯不前。臨床醫(yī)生早已知道有極少數(shù)腫瘤能夠出現(xiàn)自發(fā)緩解，例如惡性黑色素瘤可以在未經(jīng)治療的情況下進(jìn)入緩解期。他們懷疑這是免疫系統(tǒng)攻擊腫瘤的結(jié)果。但是這種攻擊的精確機(jī)制是什么呢？為什么只有某些腫瘤會(huì)被攻擊？這種免疫激活可以被用作治療手段嗎？免疫學(xué)家證實(shí)，重新激活免疫系統(tǒng)確實(shí)可以對(duì)某些腫瘤（例如黑色素瘤）產(chǎn)生療效。宿主免疫系統(tǒng)在腫瘤中的作用已經(jīng)成為癌癥治療引人注目的新焦點(diǎn)。
第二個(gè)領(lǐng)域是癌癥的新陳代謝。雖然癌細(xì)胞產(chǎn)生能量的方式更接近于酵解的過程（乏氧或缺氧時(shí)酵母細(xì)胞產(chǎn)生能量的方式），但是它們即便是在氧氣充足的條件下也會(huì)使用這條路徑。目前科學(xué)家已經(jīng)知道某些癌癥（例如白血病與乳腺癌）攜帶的基因可以特異性地影響細(xì)胞代謝（即如何處理氧氣、葡萄糖與能量）。于是這些基因就代表了此類癌癥的新型致命弱點(diǎn)。
第三個(gè)值得關(guān)注的領(lǐng)域是癌細(xì)胞中基因調(diào)控的作用。生物體內(nèi)幾乎所有正常細(xì)胞（除了精子與卵細(xì)胞）都擁有相同的基因組。但視網(wǎng)膜細(xì)胞表達(dá)的是感知光線或顏色的基因，而白細(xì)胞表達(dá)的是抗感染的基因。那么相同的基因藍(lán)圖是如何創(chuàng)造出這些功能迥異的細(xì)胞的呢？
研究顯示，部分調(diào)控作用似乎源自某些不直接影響遺傳密碼的DNA序列變化。例如，DNA被化學(xué)修飾后可以改變基因在視網(wǎng)膜細(xì)胞或白細(xì)胞中的表達(dá)。不過我們發(fā)現(xiàn)，某些癌細(xì)胞已經(jīng)破壞或改變了此類DNA修飾與基因表達(dá)通路，從而使它們的功能與正常細(xì)胞有所不同。毫無疑問，這個(gè)蓬勃興起的研究領(lǐng)域必將產(chǎn)生新療法與新理念。
最后一個(gè)頗具前景的研究領(lǐng)域是癌細(xì)胞微環(huán)境的作用，以及它與生長(zhǎng)、侵襲與轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系。為什么某些白血病只在骨髓與脾臟中生長(zhǎng)？為什么前列腺癌會(huì)轉(zhuǎn)移至骨骼？這些獨(dú)特環(huán)境與腫瘤生長(zhǎng)或耐藥性之間的聯(lián)系是什么？某些癌細(xì)胞中是否存在特殊的“避風(fēng)港”？破壞這些“避風(fēng)港”能夠成為新療法嗎？
那么又該如何面對(duì)這些新療法不斷攀升的成本呢？您提到了一種可以激活黑色素瘤免疫系統(tǒng)的藥物。此類藥物對(duì)于轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者的生存獲益僅有幾個(gè)月，但是一個(gè)療程就可能會(huì)花費(fèi)數(shù)十萬美元。從社會(huì)角度來說，我們能否證明其療效并負(fù)擔(dān)得起這種與日俱增的成本？
悉達(dá)多·穆克吉：眾所周知，藥品的“成本”與“價(jià)格”并不相同。合成一片格列衛(wèi)的成本僅有幾便士。這是它的真實(shí)“成本”。但是格列衛(wèi)的“價(jià)格”是另外一回事。它取決于一系列的社會(huì)安排、我們支付這套“價(jià)格”的意愿或能力，以及制藥企業(yè)的利潤(rùn)動(dòng)機(jī)。
制藥企業(yè)宣稱他們需要收回在研發(fā)領(lǐng)域的投資（這種要求無可厚非）。雖然我們必須在成本與價(jià)格之間找到一個(gè)中間地帶，但是目前我們與這個(gè)目標(biāo)相距甚遠(yuǎn)。就像我在赫賽汀故事里講到的那樣，我們需要找到某種由臨床醫(yī)生、患者、患者權(quán)利倡導(dǎo)者與制藥產(chǎn)業(yè)共同參與的藥物研發(fā)機(jī)制。
第二點(diǎn)不是關(guān)于成本，而是關(guān)于成本–效果：花費(fèi)10萬美元購買延長(zhǎng)8周生命的藥物是否值得？從某種程度上來講，這取決于提問者是誰。作為一個(gè)社會(huì)，我們對(duì)于“效果”的界定始終在不斷變化。人們通常會(huì)認(rèn)為，花費(fèi)3萬 ~ 4萬美元延長(zhǎng)1年生命的做法“值得”嘗試。不過，這種特定背景下的決策并非如此絕對(duì)。如果換成另一個(gè)國(guó)家或另一個(gè)時(shí)代，那么每年花費(fèi)4萬美元來延長(zhǎng)生命恐怕無法實(shí)現(xiàn)。此外，還有生活質(zhì)量的問題。
我們需要有足夠的智慧才能就藥物的“成本–效果”做出判斷。在20世紀(jì)50年代和60年代，每次試驗(yàn)可以讓淋巴細(xì)胞白血病患者延長(zhǎng)6~10周的生命。到了20世紀(jì)60年代末期，相當(dāng)一部分患者（大約60%）已經(jīng)得到治愈。如果我們根據(jù)西德尼·法伯的試驗(yàn)（某些兒童只能延長(zhǎng)幾周的生命）來判斷氨基蝶呤的成本–效果，那么我們可能早已徹底放棄了這種藥物。過早判斷“成本–效果”可能會(huì)令人放棄那些尚未經(jīng)過充分檢驗(yàn)的強(qiáng)效藥物。
此外，類似的問題還發(fā)生于在錯(cuò)誤的患者群中判斷抗癌藥物或預(yù)防機(jī)制的成本–效果。例如，他莫昔芬對(duì)于雌激素受體陽性的乳腺癌女性具有較高的成本–效果，但是它對(duì)雌激素受體陰性的乳腺癌女性非常低效。如果試驗(yàn)分組將ER陽性與ER陰性患者混為一談，那么他莫昔芬的療效就會(huì)大打折扣。如果你根據(jù)這種結(jié)果得出判斷，那么就可能會(huì)拒絕向廣大患者推薦此類極具療效的藥物。
您在書中重點(diǎn)探討了癌癥在美國(guó)的情況。那么癌癥在國(guó)際上的情況是什么樣子呢？
悉達(dá)多·穆克吉：書中的故事將我們帶到德國(guó)、奧地利、埃及、希臘以及英國(guó)，而促成白血病靶向治療的反式視黃酸研究則在中國(guó)與法國(guó)進(jìn)行。
《癌癥傳：眾病之王》全新10周年紀(jì)念版本
當(dāng)然，我選擇西德尼·法伯作為本書故事的主角之一也與自己在波士頓接受?？婆嘤?xùn)有關(guān)。法伯使用葉酸拮抗劑治療白血病顯然具有里程碑式的意義，但是這個(gè)故事中還有許多其他前赴后繼的創(chuàng)新者。人們也可以通過外科醫(yī)生埃瓦茨·格雷厄姆，或流行病學(xué)家理查德·多爾的眼睛來輕松了解整個(gè)癌癥故事的來龍去脈。其實(shí)法伯的真正獨(dú)特之處是他在抗癌戰(zhàn)爭(zhēng)中扮演的角色。他與瑪麗·拉斯克是志同道合的伙伴與摯友，正是兩人的鼎立協(xié)作才改變了這種疾病的社會(huì)與政治格局。
此外，我在書中寫到了世界其他地方應(yīng)對(duì)癌癥的措施。其中有一點(diǎn)顯而易見：盡管世界各地都建立了行之有效（兼具實(shí)用與經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)）的預(yù)防、治療與緩和癌癥的機(jī)制，但是我們并未嚴(yán)格加以落實(shí)。聲勢(shì)浩大的國(guó)際禁煙運(yùn)動(dòng)可以幫助成千上萬人預(yù)防癌癥，接種針對(duì)致癌病毒的疫苗也可以降低癌癥發(fā)病率，性教育與接種疫苗則可以大幅降低由性傳播人乳頭瘤病毒引起的宮頸癌。然而，還是有成千上萬的女性（某些只有三四十歲）死于最后這種可以預(yù)防的癌癥。不僅如此，即便是發(fā)展中國(guó)家也可以開展乳腺癌預(yù)防與治療。應(yīng)該積極對(duì)于適齡人群推行乳房攝影篩查，或者通過調(diào)節(jié)雌激素來治療ER陽性的癌癥。
您談到了癌癥預(yù)防。但是除了煙草、石棉與輻射等因素，您并沒有用太多篇幅來詳述其他癌癥預(yù)防機(jī)制。這是為什么呢？
悉達(dá)多·穆克吉：癌癥預(yù)防是一個(gè)復(fù)雜的問題，我在本書中也為此安排了部分章節(jié)。不過盡管可以從歷史淵源中得到啟示，但是癌癥預(yù)防依然是一門相對(duì)年輕的學(xué)科。流行病學(xué)家與生物學(xué)家已經(jīng)鑒別出影響大型人群的強(qiáng)力致癌物（包括煙草）。然而很可能還有許多我們尚未發(fā)現(xiàn)的致癌物。癌癥流行病學(xué)令人驚訝的一個(gè)事實(shí)就是雖然全球癌癥患病率始終在持續(xù)增長(zhǎng)，可是尋找對(duì)于人群具有實(shí)質(zhì)性影響的可預(yù)防致癌物依然面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。
我們現(xiàn)在已經(jīng)知道某些致癌的罪魁禍?zhǔn)祝?/span>紫外線會(huì)造成黑色素瘤與其他皮膚癌；煙草能引發(fā)肺癌、唇癌、喉癌、食道癌以及胰腺癌；酒精則是誘發(fā)肝癌與食道癌的協(xié)同因素；NCI列出了一份“致癌物”的官方清單，其中包括砷、鎘、鈹、鎳、鉛、苯、氯乙烯以及石棉，然而因?yàn)榻佑|苯或鈹而罹患癌癥的人數(shù)并不多。此外還有與癌癥相關(guān)的病毒，例如人乳頭瘤病毒、乙型肝炎病毒與丙型肝炎病毒（通常可以避免暴露）。
不過想要準(zhǔn)確指出飲食在癌癥中的作用非常困難。雖然飲食確實(shí)在結(jié)腸癌發(fā)生中扮演著重要角色，但是對(duì)于其他癌癥來說就顯得無足輕重了。最近有媒體報(bào)道稱高脂飲食會(huì)引發(fā)乳腺癌，然而其作用卻很難評(píng)估。事實(shí)上，幾乎沒有科學(xué)研究能夠明確地將高脂飲食與乳腺癌聯(lián)系起來，并且其他研究結(jié)果也沒有發(fā)現(xiàn)支持這種說法的證據(jù)。與飲食相比，兼具飲食因素與遺傳基礎(chǔ)的肥胖與某些癌癥（包括乳腺癌）的聯(lián)系已經(jīng)非常明確。
總而言之，我們需要經(jīng)過縝密的研究才能鑒別與定義化學(xué)致癌物。在本書中，我從方法學(xué)層面強(qiáng)調(diào)了發(fā)現(xiàn)致癌物的過程，其中既有人群研究，又有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。此類工作已經(jīng)在歷史上積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，并且很可能會(huì)影響未來我們對(duì)于致癌物的鑒別。
是否有可以預(yù)防癌癥的生活方式呢？
悉達(dá)多·穆克吉：研究顯示，找到預(yù)防癌癥的生活方式要遠(yuǎn)比人們起初想象的困難。不過目前醫(yī)學(xué)界也就此達(dá)成了某些共識(shí)。我們應(yīng)該避免氡、鎘以及石棉等已知的毒素。盡管高度暴露在這些物質(zhì)中的人數(shù)很少，但還是應(yīng)該杜絕接觸。我們應(yīng)該避免接觸煙草，避免或減少接觸酒精。我們應(yīng)該選擇少肉與富含纖維的飲食。我們應(yīng)該避免暴露于紫外線與電離輻射。其實(shí)這些都是非常淺顯易懂的道理。我目前還沒有在臨床上發(fā)現(xiàn)經(jīng)過大規(guī)模人群研究驗(yàn)證的“防癌生活方式”。
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