本文作者：Leslie Pan
一名坐著輪椅的17歲少年被送進(jìn)急診。
10天前，這名患者剛剛接受了踝關(guān)節(jié)重建手術(shù)，但是剛出院不到一個(gè)禮拜，他就出現(xiàn)了咳嗽和低燒，呼吸也越來(lái)越困難。
夾上指脈氧，患者沒(méi)走幾步路 SpO2 就掉到了 82%，在鼻導(dǎo)管吸氧 3L/min 的情況下，才能保證血氧飽和度勉強(qiáng)達(dá)到90%。
查體發(fā)現(xiàn)，患者兩肺存在廣泛濕羅音，但并沒(méi)有其他的心衰體征。既沒(méi)有病毒感染的癥狀，也沒(méi)有其他系統(tǒng)性疾病會(huì)有的出疹、紅斑、關(guān)節(jié)痛或者是血尿。
既往史也證明，患者此前并沒(méi)有呼吸系統(tǒng)慢性疾病的任何征兆，近期也沒(méi)有出游或著接觸可疑的病人。
實(shí)驗(yàn)室檢查顯示，存在輕度的中性粒細(xì)胞增多（8.6×10^9/L）、嗜酸性粒細(xì)胞增多（1.17×10^9/L）。C 反應(yīng)蛋白并沒(méi)有明顯升高（10 mg/L）。
血培養(yǎng)沒(méi)有異常，呼吸道病毒聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）、尿軍團(tuán)菌和肺炎鏈球菌抗原、支原體 IgM、鸚鵡熱衣原體和肺炎衣原體 IgG 都是陰性。自身免疫性抗體篩查也為陰性。
肺功能測(cè)試提示限制性通氣功能降低， 1 秒用力呼氣量（FEV1）顯著減少至2.52L（預(yù)計(jì)為 64％），用力肺活量（FVC）為 3.42L（預(yù)計(jì)為 72％），支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性，一氧化碳擴(kuò)散容量（DLCO）為 19.54mL/min/mmHg（預(yù)測(cè)為 67％）。
胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）掃描顯示，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)的彌漫性磨玻璃樣病變，但沒(méi)有看到明顯的小結(jié)節(jié)。既不像是常見(jiàn)的肺炎表現(xiàn)，也沒(méi)有結(jié)核病的證據(jù)。
患者的胸部 CT（圖源：參考文獻(xiàn)）
這究竟是什么病？診療一度陷入了困境。
泳池里發(fā)現(xiàn)致病原
根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，醫(yī)生們初步診斷他可能患有過(guò)敏性肺炎。
但是，在對(duì)常見(jiàn)的過(guò)敏性肺炎致敏原一一進(jìn)行檢測(cè)后，發(fā)現(xiàn)法氏多孢菌，陸地放線(xiàn)菌和鴿子血清 IgG、枝孢菌屬、白色念珠菌、假單胞菌都是陰性的，曲霉的 IgE 和 IgG 也沒(méi)有升高。而患者的支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞計(jì)數(shù)提示淋巴細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞不高。
基于這些情況，醫(yī)生們確定了以糖皮質(zhì)激素為主的治療方案。在經(jīng)過(guò)了一段時(shí)間的住院治療后，患者病情逐漸改善，隨后停用激素，順利康復(fù)。
患者康復(fù)，診斷卻還沒(méi)有結(jié)束。
在追問(wèn)了家庭成員的近期情況后，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，從 3 個(gè)月前開(kāi)始，患者的媽媽、弟弟都出現(xiàn)了不同程度的咳嗽、呼吸困難等癥狀，甚至連最近常常來(lái)拜訪(fǎng)的外婆也出現(xiàn)了相似情況，只是沒(méi)有患者本人那樣嚴(yán)重。
或許，致病原就藏在這家人的日常生活環(huán)境里？
經(jīng)過(guò)了仔細(xì)的詢(xún)問(wèn)，媽媽終于想起來(lái)，家里的室內(nèi)游泳池最近更換了消毒過(guò)濾器，從加液氯滅菌處理?yè)Q成了過(guò)氧化物和混合臭氧的過(guò)濾系統(tǒng)，而 17 歲的大兒子在踝關(guān)節(jié)手術(shù)后，就一直呆在泳池旁的影音室里消磨時(shí)間。
這一信息給醫(yī)生提供了重要線(xiàn)索。
醫(yī)院兵分兩隊(duì)。一方面，檢驗(yàn)科醫(yī)生仍在實(shí)驗(yàn)室追尋蛛絲馬跡。在對(duì)肺泡灌洗液進(jìn)行培養(yǎng)后，檢驗(yàn)人員終于發(fā)現(xiàn)了胞內(nèi)分枝桿菌。
另一方面，環(huán)境衛(wèi)生專(zhuān)家火速前往患者家里實(shí)地調(diào)查和采樣，在室內(nèi)泳池的水里監(jiān)測(cè)出了胞內(nèi)分枝桿菌，與檢驗(yàn)科醫(yī)生的結(jié)果不謀而合！
除了胞內(nèi)分枝桿菌，環(huán)境衛(wèi)生專(zhuān)家還從泳池水中里檢測(cè)出了鳥(niǎo)分枝桿菌和海分枝桿菌，淋浴花灑的采樣里則培養(yǎng)出了慢生黃分枝桿菌，而這幾種分枝桿菌，都屬于鳥(niǎo)分枝桿菌復(fù)合群（Mycobacterium avium complex，MAC）。
細(xì)胞內(nèi)的鳥(niǎo)分枝桿菌。來(lái)源：維基百科
鳥(niǎo)分枝桿菌復(fù)合群（MAC）是一類(lèi)非結(jié)核分枝桿菌（non-tuberculous Mycobacteria，NTM）。多生存在土壤和水源中，毒力比結(jié)核分枝桿菌弱，通常只會(huì)感染老年人和免疫力低下的人群。
但是，MAC 對(duì)重金屬、消毒劑和抗菌藥物都有很強(qiáng)的抵抗力，還耐高溫，能夠在 52℃ 的溫度下茁壯生長(zhǎng)，需要 55℃ 以上 的高溫持續(xù)消毒才能殺滅。
一個(gè)最為重要的特點(diǎn)是，這類(lèi)分枝桿菌的細(xì)胞具有疏水性，可以?xún)?yōu)先從水中霧化出來(lái)，和水滴形成直徑 ≤1μm 的氣溶膠，輕而易舉地進(jìn)入肺泡，引起過(guò)敏反應(yīng)。
至此，疾病的真兇終于浮上水面：更換后的泳池消毒系統(tǒng)大幅增加了 MAC 霧化形成氣溶膠的可能。而腿腳不便無(wú)處可去的 17 歲患者吸入最多，肺部過(guò)敏反應(yīng)也最嚴(yán)重。
最終，患者一家把泳池和住宅徹徹底底地清理了一番，避免生活中再接觸到類(lèi)似的細(xì)菌抗原。2 年后，患者復(fù)查顯示，肺功能穩(wěn)定在正常值低限，CT 未見(jiàn)明顯異常。
一場(chǎng)醫(yī)學(xué)「懸案」總算被完全破解，醫(yī)生也在病歷上寫(xiě)下了最終診斷——熱水浴肺病（Hot tub lung）。
泡澡愛(ài)好者更容易得病
為什么消毒系統(tǒng)引發(fā)的疾病，名字卻和熱水澡有關(guān)？原來(lái)，這種疾病最早就是在泡澡愛(ài)好者里發(fā)現(xiàn)的，
早在 1997 年，醫(yī)學(xué)期刊 Chest 報(bào)道了一起相似的案例。一位 20 歲的女患者在三年前開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽、喘不過(guò)來(lái)氣等癥狀，但直到病情加重才來(lái)到醫(yī)院就診。經(jīng)過(guò)檢查，醫(yī)生同樣發(fā)現(xiàn)她存在肺彌散功能下降，CT 也顯示有彌散的磨玻璃樣病變。
左：高分辨率胸部 CT 提示基底節(jié)段呈磨玻璃樣彌漫性浸潤(rùn)。右：HE 染色見(jiàn)遠(yuǎn)離細(xì)支氣管的間質(zhì)有多個(gè)非壞死性肉芽腫（圖源：參考文獻(xiàn)）
在接受了異煙肼、利福平、吡嗪酰胺聯(lián)合乙胺丁醇等藥物的治療后，患者仍然沒(méi)有好轉(zhuǎn)。不得已，醫(yī)生們對(duì)進(jìn)行了開(kāi)胸活檢。
病理結(jié)果提示，患者肺中不規(guī)則地分布著許多小的非壞死性肉芽腫，從肉芽腫里，醫(yī)生鑒定出六個(gè)耐酸桿菌，其中就包括鳥(niǎo)分枝桿菌復(fù)合群（MAC）。
經(jīng)過(guò)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)，原來(lái)這名患者是一位狂熱的泡澡愛(ài)好者。隨后，環(huán)境專(zhuān)家從患者家中熱水浴缸里取樣，培養(yǎng)出了 MAC。
根據(jù)這些證據(jù)，醫(yī)生們把治療藥物調(diào)整為克拉霉素以及環(huán)丙沙星，不到兩個(gè)月，患者順利康復(fù)。
從此之后，這類(lèi)肺部疾病也和熱水浴之間建立了密不可分的聯(lián)系。
還有病例報(bào)告，一位 56 歲的患者因出現(xiàn)呼吸困難和肺間質(zhì)病變接受了肺組織活檢，但病理結(jié)果卻被醫(yī)生誤解為過(guò)敏性肺炎或結(jié)節(jié)病。在開(kāi)始接受激素治療后，患者因?yàn)楸旧砩眢w不舒服，反而增加了泡澡的時(shí)間和頻率，結(jié)果導(dǎo)致病情一直沒(méi)有緩解。
直到 16 年后，另一名醫(yī)生才從他的痰培養(yǎng)中檢查出 MAC 陽(yáng)性，患者被診斷為「熱水浴肺病」。在戒泡澡 3 個(gè)月后，不僅癥狀消失，最終連肺部的病變也吸收，成功康復(fù)。
而這個(gè)案例也說(shuō)明，熱水浴肺病帶來(lái)的肺部改變有一定可逆性，預(yù)后尚可。
診斷
那么，病因如此復(fù)雜的熱水浴肺病，究竟應(yīng)該如何診斷？
從病原學(xué)角度來(lái)看，熱水浴肺病屬于非結(jié)核分枝桿菌（NTM）肺病的一種。但是，大部分 NTM 肺病常常累及老年人和免疫力缺陷人群，熱水浴肺病卻常發(fā)生在身強(qiáng)體健的人群中。
熱水浴肺病的病程發(fā)展通常是亞急性的，常見(jiàn)癥狀包括呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱等，少數(shù)人會(huì)像出現(xiàn)較為嚴(yán)重的低氧血癥甚至呼吸衰竭。胸部 X 光片有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)異常，例如肺野中彌漫性結(jié)節(jié)；高分辨率 CT 胸部掃描中常出現(xiàn)磨玻璃滲出以及馬賽克征，也有個(gè)案報(bào)道 CT 上呈空洞性結(jié)節(jié)性病變。肺功能檢查往往有混合性通氣功能障礙。
非典型的熱水浴肺病 CT 圖像：小的空洞結(jié)節(jié)性病變（箭頭）（圖源：參考文獻(xiàn)）
微生物檢測(cè)對(duì)診斷來(lái)說(shuō)至關(guān)重要，診斷需要依靠病人痰液、氣管灌洗液、支氣管肺泡灌洗液、組織活檢以及浴缸/泳池水中培養(yǎng)出鳥(niǎo)分枝桿菌復(fù)合群（MAC），并且病人樣本中和水樣中的病原要一致。
組織病理學(xué)常見(jiàn)非壞死性肉芽腫，通常以小葉和細(xì)支氣管為中心，這往往可以將 MAC 相關(guān)的和其他過(guò)敏性肺炎鑒別開(kāi)來(lái)。
而最為明顯的一個(gè)特點(diǎn)是，絕大多數(shù)熱水浴肺病患者只需要脫離致敏原，再輔以糖皮質(zhì)激素治療，就可以恢復(fù)健康，不需要服用抗分枝桿菌的藥物。
因此。學(xué)者們更傾向于將熱水浴肺病歸類(lèi)為過(guò)敏性肺病，而不是感染性肺病。
熱水浴肺病在文獻(xiàn)病例報(bào)道中的主要特征（圖源：參考文獻(xiàn)，作者翻譯）
加濕器也有危險(xiǎn)
目前，關(guān)于熱水浴肺病的病例報(bào)告多來(lái)自國(guó)外，但這并不意味著我國(guó)不會(huì)發(fā)生同樣的情況。
2017 年冬天，北京的林女士由于天氣干燥，每天都在家使用加濕器，同時(shí)緊閉門(mén)窗以提高空氣濕度?？墒娣藳](méi)兩天，林女士就開(kāi)始出現(xiàn)間斷咳嗽，慢慢地稍一活動(dòng)就氣喘吁吁。
起初，林女士以為自己得了感冒，憑經(jīng)驗(yàn)吃了些止咳藥，但咳嗽和氣喘卻一天比一天重。最后，醫(yī)院胸片提示林女士得了肺炎，進(jìn)一步 CT 檢查發(fā)現(xiàn)雙肺都有間質(zhì)炎癥。
經(jīng)過(guò)詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)，醫(yī)生最終作出了「過(guò)敏性肺炎」的診斷，并表示林女士的癥狀與加濕器的不當(dāng)使用有關(guān)。
雖然病例的資料有限，但林女士的情況很有可能也是熱水浴肺病的一種變體。加濕器如果沒(méi)有被定期清潔消毒，水箱和管道內(nèi)就有可能滋生包括鳥(niǎo)分枝桿菌符合群（MAC）在內(nèi)的各種細(xì)菌，在加濕器工作時(shí)，形成氣溶膠被人體吸進(jìn)肺組織，引起炎癥反應(yīng)。
如果對(duì)林女士痰樣本和加濕器里的水樣進(jìn)行培養(yǎng)，興許也會(huì)發(fā)現(xiàn) MAC 的蹤跡。
那么，我們還能安心泡澡，放心使用加濕器嗎？事實(shí)上，只要做到定期清潔，保持浴缸和加濕器的干凈，就不會(huì)對(duì)使用者的健康造成威脅。
不過(guò)，在消毒清潔時(shí)也不可隨意添加殺毒劑。2011 年，韓國(guó)著名的「加濕器殺人」事件就是因?yàn)樯碳业腻e(cuò)誤宣傳，導(dǎo)致許多人在加濕器中添加了殺毒劑，含殺毒劑成分的氣溶膠被人體吸入后會(huì)造成更為嚴(yán)重的肺部損傷，導(dǎo)致肺纖維化甚至死亡。
【注】
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師 周凌霄 審核意見(jiàn)：
非結(jié)核分枝桿菌一直是呼吸系統(tǒng)感染的一個(gè)難點(diǎn)，主要是因?yàn)槠浒l(fā)病率低、臨床癥狀不典型、影像學(xué)沒(méi)有顯著的特征，總是被臨床醫(yī)生忽視或誤診。該病例診治非常成功，可供臨床醫(yī)生參考。
另外，從臨床上說(shuō)，目前因?yàn)橹夤芊闻莨嘞匆旱母咄繙y(cè)序（NGS）的大量應(yīng)用，非結(jié)核分枝桿菌的發(fā)現(xiàn)和診斷變得容易了許多。對(duì)于初步考慮為肺部感染性疾病但病原菌不明確的，或是臨床需要排除特殊類(lèi)型感染的病例，NGS 能夠?yàn)闇p少誤診或漏診提供幫助。