長期以來，編制與利益分配綁定，如何構(gòu)建一個合理的編制杠桿體系，一直是公立醫(yī)院的改革難題。哈爾濱清理編外人員政策發(fā)布后，包含臨床醫(yī)生在內(nèi)的非編人員會被清理出醫(yī)院嗎？
撰文 | 汪航
連日來，關(guān)于“醫(yī)院清理編外人員，醫(yī)生‘鐵飯碗’不?！钡南⒃卺t(yī)療圈引發(fā)熱議，激起了部分醫(yī)生的焦慮情緒。
消息與“精簡編制”的大方向密切相關(guān)。3月16日，中共中央、國務院印發(fā)《黨和國家機構(gòu)改革方案》，其中提到，要優(yōu)化機構(gòu)編制資源配置，中央和國家機關(guān)各部門人員編制統(tǒng)一按照5%的比例進行精減，地方黨政機關(guān)人員編制精減工作則由各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）黨委結(jié)合實際研究確定。
《方案》發(fā)布四天后，哈爾濱市率先“動刀”。哈爾濱機構(gòu)編制委員會辦公室通知，市級機關(guān)事業(yè)單位開展編外用人清理規(guī)范工作。其中提到，醫(yī)院等用人主體要結(jié)合專業(yè)和實際需要，自主開展自聘人員清理規(guī)范工作，并逐步將已自聘人員轉(zhuǎn)化為社會化服務外包形式。
這是今年以來，首份將“醫(yī)院”納入編外人員清理規(guī)范并寫明實施細則的文件。上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林告訴“醫(yī)學界”，在很多醫(yī)院里，包含臨床醫(yī)生在內(nèi)的非編人員已占一大半。對這些人而言，他們會受政策影響、被清理出醫(yī)院嗎？
擔憂也在向醫(yī)院編制內(nèi)人員蔓延。中國人民大學公共管理學院教授、地方政府發(fā)展戰(zhàn)略研究中心原主任魏娜在接受《中國新聞周刊》采訪時表示，清理編外人員是信號，先從清理編外人員開始，然后逐步精減編內(nèi)人員。
醫(yī)院編外人員眾多，會被清理嗎？
按照哈爾濱公布的《哈爾濱市級機關(guān)事業(yè)單位編外用人清理規(guī)范工作方案》（以下簡稱《方案》），編外用人清理規(guī)范工作從3月開始到6月底結(jié)束，分自檢自查、組織實施、檢查督導三個階段實施，計劃在5年內(nèi)精簡完畢，每年精簡不少于本單位編外用人員額的20%。
《方案》提到，此次專項整治行動的實施對象為市級機關(guān)、市屬事業(yè)單位現(xiàn)有雇員、行業(yè)專職人員、工勤人員和單位自聘人員，統(tǒng)稱為“編外用人”。而醫(yī)院作為國家衛(wèi)生單位之一，屬于事業(yè)單位，也在此次清理工作的范圍之內(nèi)。
醫(yī)改專家徐毓才向“醫(yī)學界”介紹，醫(yī)療機構(gòu)的編外人員主要集中在護理、醫(yī)技、行政、輔助等崗位，“編制外的護理人員占比最高，其次是行政后勤人員，還有很多醫(yī)院的臨床醫(yī)生也是沒有編制的?！?/p>
多名來自不同地區(qū)的醫(yī)生向“醫(yī)學界”證實，其所在的醫(yī)院編外聘用人數(shù)超過了 50%，甚至達到80%。有業(yè)內(nèi)人士稱，編制內(nèi)和編制外“雙軌”運行的模式在我國公立醫(yī)院中普遍存在。
以江西省規(guī)模最大、人員數(shù)量最多的南昌大學第一附屬醫(yī)院為例，截止2022年6月，醫(yī)院在崗職工6790 人中，僅有1993人為在編職工，占比不足30%，而編外人員達到4797人，占比達到 71%。
哈爾濱的《方案》對編外人員的去向給出了詳細說明。在列出的11種符合清理規(guī)范的用人情形中，包括行政執(zhí)法、財務管理、人事管理、涉密等崗位使用的編外人員；臨時性、階段性工作已完成、合同已到期未再續(xù)聘的編外人員；既沒有與用人單位簽訂勞動合同，又未實行勞務派遣的編外人員和歷史遺留問題產(chǎn)生的編外人員等。
徐毓才據(jù)此認為，醫(yī)院不會發(fā)生大規(guī)模的人事變動，特別是考慮到編制外的技術(shù)專業(yè)人員眾多，需要他們繼續(xù)為臨床服務。而部分冗余的行政后勤人員則可能面臨裁撤風險或轉(zhuǎn)為社會化管理。
事實上，不止是哈爾濱，編制精簡或清理編外人員工作正在多地開展。內(nèi)蒙古烏蘭浩特市等地近期發(fā)布了有關(guān)“機關(guān)事業(yè)單位編外人員和經(jīng)費支出統(tǒng)計工作”的進展，指出對不符合聘用要求的編外人員進行剔除，以實行總量控制。
湖北十堰也在探索編外聘用人員管理的“十堰模式”，官方近期刊文介紹，已鎖定編外聘用人員3400人，通過清理規(guī)范，比上年同期減少326人，節(jié)省財政成本約1500萬元。此外，楚雄、惠州等多地正進一步規(guī)范編外聘用人員管理，一大批管理辦法將接連落地。
為什么包含醫(yī)院在內(nèi)的單位要密集清理編外人員？金春林告訴“醫(yī)學界”，這與地方財政和醫(yī)院發(fā)展密切相關(guān)。
他解釋，“我國的編制一直都是稀缺資源，之前很多單位打擦邊球，聘用了很多編外人員，但隨著地方財政收入與醫(yī)院業(yè)務量的下降，需要節(jié)約費用和保持收支平衡，那么之前無序擴張的編外人員就要被優(yōu)化，同時也能提高人力資源的利用效率?！?/p>
一項數(shù)據(jù)可見一斑。據(jù)“哈爾濱市人民政府”公布的信息顯示，2022年，全市一般公共預算收入完成 262.2 億元，同比下降 28.3%，而支出則高達 1065.5 億元。
金春林指出，即便多地都在推進清理編外人員行動，但公立醫(yī)院有其特殊性，在醫(yī)院規(guī)模進一步擴張的當下，政策僅與極小一部分人有關(guān)，也基本不會波及編制外的技術(shù)專業(yè)人員。
醫(yī)院用工“鄙視鏈”：在編人員仍處頂端
哈爾濱發(fā)布的清理編外人員文件中提到，醫(yī)院可以將自聘人員逐步轉(zhuǎn)化為“社會化服務外包形式”。隨后，圍繞醫(yī)院不同用工形式及其背后掛鉤的利益分配等問題，在醫(yī)生群體間引發(fā)熱議，一條“醫(yī)院用工鄙視鏈”浮出水面。
目前，我國公立醫(yī)院普遍存在事業(yè)編制、編制備案制、合同制、勞務派遣或外包等多種用工形式。河南一名醫(yī)院行政人員告訴“醫(yī)學界”，不同用工形式代表了其在醫(yī)院的潛在地位，“有編制的地位肯定最高，其次是合同工，第三方勞務派遣地位最低，福利待遇也會少很多。”
據(jù)介紹，事業(yè)編制是指各類事業(yè)單位所使用的人員編制，其經(jīng)費由國家事業(yè)費開支，穩(wěn)定性和福利保障更強。合同制是和醫(yī)院直接簽訂合同，不納入事業(yè)單位編制。勞務派遣則是通過第三方公司向醫(yī)院輸送人力，人事關(guān)系不歸醫(yī)療機構(gòu)所有。
在多個互聯(lián)網(wǎng)平臺上，關(guān)于上述用工形式及其對比被反復提及。福建一名醫(yī)護人員公開表示，“毋庸置疑，編內(nèi)最好”。她舉例稱，工資待遇上的區(qū)別最為明顯，在同家單位且同等學力下，編內(nèi)人員的月薪至少比其他人多500元，五險一金的繳納標準也會更高。
“醫(yī)學界”詢問多名業(yè)內(nèi)人士后發(fā)現(xiàn)，雖然編外人員是按照聘用合同約定的工資方式執(zhí)行，有些聘用人員工資也可能會高于編制內(nèi)人員，但多數(shù)人的實際待遇都低于編內(nèi)人員，這一差距還因地區(qū)、醫(yī)院級別而有所不同。
金春林表示，上海大多數(shù)醫(yī)院都實現(xiàn)了同工同酬，有編制的醫(yī)生和其他醫(yī)生的工資待遇沒有顯著差別，“現(xiàn)在大多數(shù)新進人員都沒有編制，同等條件下，如果少數(shù)有編制的人待遇更好，那大多數(shù)人肯定會有意見，工作還怎么開展？”
不過，對于部分級別不高的醫(yī)院來說，編制內(nèi)、外的差距仍然存在。浙江一名二甲醫(yī)院的在編醫(yī)生向“醫(yī)學界”總結(jié)道，自己與編外同事的待遇差距主要體現(xiàn)在基本工資、漲薪空間、公積金繳納和年終獎等方面。
據(jù)他介紹，自己的編內(nèi)工資約3500元，公積金2800元，這兩部分每年都會漲。而同一家醫(yī)院的編外人員工資只有1700，公積金300元，也沒什么增長空間，“雖然獎金都一樣，但實際到手還是有很大區(qū)別的，我自己也是從編外考到編內(nèi)?！?/p>
在他看來，即便同工同酬被視為是醫(yī)院的改革目標，但實際落地情況不一。對此，徐毓才分析認為，這與不同醫(yī)院領導的改革意識有關(guān)，“如果連醫(yī)院領導都不愿意去推動同工同酬，那么編制內(nèi)外的待遇差距只會越來越大?！?/p>
即便醫(yī)院的差別分配正在轉(zhuǎn)向同工同酬，但退休待遇問題目前仍無法平衡。金春林介紹，編制內(nèi)人員是按照機關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險辦理退休，退休后不但有基本養(yǎng)老金，還有職業(yè)年金，有的還會享受退休后的生活補貼。而編制外人員則是以企業(yè)職工身份退休，待遇差了一大截。
在利益分配的影響下，醫(yī)院編制成為“搶手”資源，但現(xiàn)實情況卻是，編制數(shù)量與醫(yī)院的擴張規(guī)模并不同步，遠無法滿足醫(yī)院的實際編制需求。
“醫(yī)學界”梳理發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)行的醫(yī)院編制制度起源于1978年的《縣及縣以上綜合性醫(yī)院組織編制原則（試行草案）》和2006年發(fā)布的《城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)設置和編制標準指導意見》，規(guī)定“醫(yī)院人員編制確定原則基本上是按床位定人”。隨著醫(yī)院擴張和?？瓢l(fā)展，編制數(shù)量并未明顯增加，且康復科、心理科等?？朴捎诖参挥邢?，甚至無法計算編制。
金春林稱，受限于編制數(shù)量，很多醫(yī)院難以招進核心人才，或是無法給予更高的待遇和更大的發(fā)展平臺。
取消醫(yī)院編制呼聲仍在，改革將走向何方？
事實上，我國自2009年全面開展醫(yī)療改革以來，無論是多項改革舉措的出臺，還是推行“去編制化”等政策，如何構(gòu)建一個合理的編制杠桿體系，一直是公立醫(yī)院的改革難題。編制問題也歷經(jīng)著寬松——收縮——取消——強化——精簡的循環(huán)。
南通市第一人民醫(yī)院組織人事處馮蘊在其論文《基于多源流理論模型的公立醫(yī)院編制政策變遷研究》中介紹，上世紀60-70年代，公立醫(yī)院規(guī)模小、職工少，幾乎人人都能擁有編制。而編制也作為時代的產(chǎn)物，最早被用于限制事業(yè)單位人員份額，開源節(jié)流并提高經(jīng)費的使用效率。
隨著醫(yī)院人員數(shù)量激增，“人均編制”的用人模式所帶來的低效等弊端開始顯現(xiàn)，并成為財政的巨大負擔。此后，公立醫(yī)院的編制管理進入收縮期，醫(yī)院來自國家財政的支持大幅縮減，被劃分為公益二類事業(yè)單位后，全額撥款變成了差額撥款。
當醫(yī)院人員不依賴財政供養(yǎng)，招聘也不受其約束后，呼吁取消醫(yī)院事業(yè)單位編制的聲音從1995年起一直存在。在公立醫(yī)院去行政化、去編制化的道路上，深圳走在全國前列。
2016年，時任深圳市衛(wèi)計委主任羅樂宣對外宣稱，深圳的新建市屬醫(yī)院已全面取消編制，按照崗位管理模式采取全員聘用?！搬t(yī)學界”梳理發(fā)現(xiàn)，在結(jié)構(gòu)生物學家顏寧領銜組建的深圳醫(yī)學科學院建設方案中，注明就是“不定編制，不定級別，實行社會化用人制度”。
有業(yè)內(nèi)人士稱，公立醫(yī)院實行去編制化，必然促進醫(yī)務人員的薪酬制度改革。徐毓才解釋，有編制的醫(yī)務人員難以大幅提高待遇，因為政府分配要考慮到各方利益平衡，如果取消醫(yī)院編制，建立起符合醫(yī)療行業(yè)特點的薪酬體系，提高工資就具備了可行性，也為醫(yī)療市場注入活力。
但時至今日，大型公立醫(yī)院的擴張步伐依舊沒有停下，編制改革也未出現(xiàn)徹底轉(zhuǎn)變，深圳之外的大多數(shù)公立醫(yī)院仍然處于“編內(nèi)”與“編外”的雙軌制時代。一邊是“鐵飯碗”的數(shù)量稀缺，另一邊是醫(yī)療機構(gòu)的人才需求井噴，如何平衡和吸引人才依舊是編制改革難題。
2016年4月，國務院辦公廳發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務》，提出要“合理核定開展綜合改革的公立醫(yī)院編制總量，逐步實行編制備案制”。金春林介紹，在這一模式下，編制部門只控制總數(shù)，具體分配由醫(yī)院決定，對編制的解釋是“看崗不看人”。
“編制備案是為了解決部分醫(yī)院招不到人的問題，比如在編人員退休后，編制備案人員可以優(yōu)先候補，保證這些人能以事業(yè)單位編制身份退休，不影響退休待遇?！苯鸫毫终J為，嚴格意義上講，這不是一種編制，更像是一種承諾。
馮蘊也在研究中提到，實行備案制管理后，規(guī)模越大的醫(yī)院，備案制人員體量越大，各類矛盾也愈發(fā)顯現(xiàn)，“最主要的是備案制人員的新酬待遇負責部門不清晰，當前醫(yī)院的備案制人員論資質(zhì)、學歷、工作能力等普遍高于編制內(nèi)人員，但他們的薪酬待遇相差甚遠?！?/p>
值得注意的是，在“弱化編制身份”“去編制改革”的風吹了幾年后，一場新冠疫情似乎讓一切按下了“暫停鍵”，各地開辟渠道，為支援湖北醫(yī)務人員破格辦理編制，符合條件的醫(yī)護人員優(yōu)先入編。而更多人也在疫情后意識到，一個極具穩(wěn)定性的在編工作何其重要。
至于醫(yī)院的編制改革工作將如何推進？向何處推進？包含金春林、徐毓才在內(nèi)的多名專家均表示，由于牽扯到太多的利益調(diào)整，短時間內(nèi)徹底廢除編制并不現(xiàn)實，未來或向深化同工同酬、優(yōu)化醫(yī)院編制測算等方向發(fā)展。