抑郁障礙，是精神衛(wèi)生領域最為關注的健康問題之一。據統(tǒng)計，當前全球約有3.2億抑郁障礙患者，該病占全部疾病總負擔的4.4％，已成為重要公共衛(wèi)生問題和重大社會問題。
病人接受電痙攣療法（MECT）治療中。
改良后的電痙攣療法（MECT）是目前精神科常用且安全的物理治療方法。受部分影視戲劇作品的影響，有不少人誤認為精神病醫(yī)院給病人坐電椅或精神科醫(yī)護身上帶有“電棒”。電影《飛越瘋人院》就有人被電擊后口吐白沫、渾身抽動、口歪眼斜的情節(jié)；百老匯經典音樂劇《近乎正?！芬舱宫F了病人接受所謂“電擊療法”后出現記憶缺失的問題……
電痙攣療法真的這么可怕嗎？真實的精神疾病治療是什么樣的？
文 | （美）羅伊·理查德·格林克
翻譯 | （德）韋凌
編輯 | 丁貴梓 瞭望智庫
本文為瞭望智庫書摘，摘編自《誰都不正常：文化、偏見與精神疾病的污名》（中信出版集團2023年3月出版），原標題為《身與心》，原文有刪減，不代表瞭望智庫觀點。
1
精神疾病治療之虞
美國心理健康行業(yè)的領導者們經常爭辯說，治療精神疾病的最佳方式就是將它理解為大腦的疾病。通過治療大腦而不是試圖改善人的自我，我們也能減少污名現象。但是，直接作用于大腦的電痙攣療法呢？
電痙攣療法是治療難治性抑郁癥的一種既安全又高效的療法。然而，在所有療法中，它是最令人恐懼的療法之一，甚至在面臨生命危險的時候，患者及其家人都不愿意接受它。相比之下，精神藥物的污名化程度要低得多。某些研究結果顯示，經過電痙攣療法治療之后，精神病性和非精神病性抑郁癥的緩解率高達90%-95%。
為什么電痙攣療法遭受如此多的污名攻擊？這個問題的答案要從另一種干預形式開始講起，那就是腦白質切除手術。
1949年，發(fā)明了腦白質切除手術的葡萄牙神經學家埃加斯·莫尼斯獲得了諾貝爾生理學或醫(yī)學獎。喬治·華盛頓大學的神經病學家沃爾特·弗里曼將手術重新命名為“腦白質切除手術”，并發(fā)明了一種著名的手術方法——使用他自家廚房中常用的冰錐。他在攝像機鏡頭前演示腦白質切除手術，穿著無袖長袍展示自己的肌肉，并在流行雜志上鼓吹手術的好處。
【注：腦白質切除手術，是一種切除腦前額葉外皮連接組織的神經外科手術，亦稱腦葉白質切除術、腦葉切斷術等。腦白質切除術在1930-1950年主要被用來醫(yī)治一些精神疾病，也是世界上第一種精神外科手術?！?/p>
到1970年，大約有5萬名美國人接受了腦白質切除手術。在20世紀中葉，胰島素、卡地阿唑和電刺激都是和腦白質切除手術共同使用的療法。所以，當腦白質切除手術被擯棄的時候，電痙攣療法也受到了背棄。由于公眾一般認為電痙攣療法是一種極其激烈的治療措施，患者們也同樣將與之相關的污名現象內在化了。
鑒于對抑郁癥和電痙攣療法長久的污名現象，1988年獲得普利策獎的小說家威廉·斯蒂倫(William Styron)的自我披露使得《紐約時報》的許多讀者都驚異不已。在一篇社論對頁版的文章中，斯蒂倫透露說，他曾患有嚴重的抑郁癥，并在醫(yī)院里度過了7個星期的療程。在后來的文字中還透露，他也接受過電痙攣療法的治療。
1992年，他出版了一本關于抑郁癥的簡明回憶錄，書名為《對視黑暗：瘋癲回憶錄》，給無數患者帶來了希望。他引用但丁《神曲·煉獄篇》的最后一行作結：我們從那里面走出來，又見到繁多的“星辰”。作家裴甘·肯尼迪稱贊斯蒂倫將抑郁癥從陰影中帶出來，并向世界展示了這樣一個事實，即驚人的職業(yè)成功和充滿愛心的家庭也無法使人免受精神疾病的痛苦。
2
了解，才能降低恐懼
描述患者接受電痙攣治療時實際發(fā)生的情況可能會有助于降低人們對它的恐懼。
一次電痙攣治療的療程通常是8到12次治療，通常每周進行2到3次，一共持續(xù)3到4周。每次治療都在手術室中，由一個多名醫(yī)護人員組成的團隊協作進行。醫(yī)療團隊包括一名精神科醫(yī)生和一名麻醉師，他們確?；颊咴谡麄€5到10分鐘的治療過程中處于睡眠狀態(tài)，并保證患者的肌肉完全放松。
護士將一根靜脈注射塑料導管插入患者手臂的靜脈中，以輸送麻醉劑。使用“痙攣”這個詞使人們認為患者的身體在接受電痙攣治療期間會動，但實際上患者根本不會動。他們躺著不動，肌肉松弛劑琥珀膽堿起效快，而且持續(xù)時間短。護士還在患者的一只腳上裹上一條血壓袖帶，然后抽緊一點。通過電痙攣治療儀產生的癲癇發(fā)作僅持續(xù)大約1分鐘時間，大部分電流被皮膚和顱骨吸收，實際上，只有少量電流到達大腦。
患者頭部會安置四個電極：兩個通向腦電圖機（即記錄腦電信號的生物電放大器），兩個通向電痙攣治療設備。當醫(yī)生監(jiān)測腦電圖、血壓、心率和呼吸時，精神科醫(yī)生根據患者病情所需，發(fā)送精確劑量的電流。劑量涉及電極的放置和電的脈沖寬度。
大約20年前，醫(yī)生們發(fā)現，僅將電極放置在頭部右側似乎可以最大限度地減少記憶的喪失，并且與兩側放置同樣有效，因此，現在醫(yī)生在開始治療的時候，幾乎總是單側放置電極。今天，標準治療的電力輸送被稱為“超短脈沖”，這意味著脈沖寬度僅持續(xù)約1/1000秒的一半，持續(xù)極短的時間也可以最大限度地減少記憶損失。
電痙攣治療開始時，醫(yī)生通過最少量的電流誘發(fā)癲癇發(fā)作。他們從最短暫的刺激開始，逐漸增加時間的長度，直到患者癲癇發(fā)作。這樣做的目的是測量患者癲癇發(fā)作閾值，即每位患者個體化的電流劑量——對他們個人而言最為有效的劑量。醫(yī)生們發(fā)現，最有效的劑量只比每位患者個人的閾值高一級。從這個點開始，醫(yī)生都會在其后每次治療時，根據患者對治療的反應，以及每次治療后副作用的情況，做出相應的調整。
【注：現在常用的多為改良后的電痙攣療法（MECT），又稱無抽搐電休克治療，是在全身麻醉狀態(tài)下，給予中樞神經系統(tǒng)適量的“電流刺激”，引發(fā)大腦皮層的腦電活動，引起患者短暫的意識消失，促使腦細胞發(fā)生一系列的生理生化反應，而達到控制和改善精神癥狀的一種物理治療方法。21世紀初，國內逐步從國外引進MECT技術和設備，開展和推廣MECT臨床應用?！?/p>
為什么電痙攣治療在治療重度抑郁癥方面如此有效？與大多數醫(yī)療措施一樣，可能我們最好不要去追究“為什么治療有效”這個問題，而是應該追問“治療手段是如何運作的”。
現在已經出現了大量關于電痙攣治療的生理學基礎、患者反應預測、儀器技術、劑量和功效的文獻。絕大多數有案可查的觀點是，電痙攣治療產生療效的機制在于它誘發(fā)癲癇發(fā)作，進而刺激大腦停止癲癇發(fā)作。在這個過程中，腦細胞迅速釋放神經遞質，并改變大腦的新陳代謝和血流，似乎大腦自身阻止癲癇發(fā)作的努力本身就是一種其內部產生的天然抗抑郁藥物。
電痙攣治療增加了流向電活動增強區(qū)域的血液流量，并對大腦中幾乎所有類型的神經遞質發(fā)生影響，包括血清素、多巴胺、乙酰膽堿和身體中天然生成的阿片類藥物（例如內啡肽）鎮(zhèn)痛系統(tǒng)。
3
行之有效的方案
電痙攣治療是得到批準的醫(yī)學療法，屬于“神經調節(jié)”類別下面的一項。國際神經調節(jié)學會將其定義為“通過有針對性的傳遞刺激來改變神經活動”的療法。
然而，僅僅提到電痙攣治療就會讓人深感驚恐，因為它的形象依然與幾十年前電擊的殘酷圖像密切相關。這些形象在人們的大腦中根深蒂固，似乎在電痙攣治療這件事上，時間好像是靜止不前的。
今天的電痙攣治療與過去的“休克療法”幾乎沒有相似之處。1975年，《飛越瘋人院》上映。虛構的影片中以電擊手段作為懲罰和酷刑，實際上，甚至在那個時候，電痙攣治療就已經是一種針對抑郁癥有用且相對安全的治療手段，尤其是當其他的治療手段都不起作用的時候。電影原著小說作者肯·克西承認，他當時并不具備第一手治療知識，只是根據自己的想象寫下了這個情節(jié)。
心理治療和藥物療法對于嚴重精神疾病的長期治療至關重要，但對于有死亡風險且對抗抑郁藥物沒有反應的患者來說，它們在短期內可能沒有明顯的效果。抗抑郁藥物可能需要6周或更長時間才可能顯示出治療效果。如果一種藥物沒有發(fā)生作用，患者就需要嘗試使用另一種藥物，他們就失去了寶貴的時間。
美國國家精神衛(wèi)生研究所進行的一項名為“緩解抑郁癥的有序治療替代方案”試驗的精密研究表明，如果重度抑郁癥患者對第一種藥物沒有反應，他們從第二種藥物中獲益的可能性也比較小，而第三種或第四種藥物的效果甚至會更小，以此類推，即使新藥是屬于不同類別的藥物，效果也會不佳。效益遞減規(guī)律在這里非常適用，每當患者對一種新藥沒有反應，他們就越來越不可能對其中任何一種藥物產生反應。
這就是電痙攣治療變得如此重要的原因。大部分患者幾乎馬上就會看到正面的效果。可以說，精神疾病的醫(yī)療手段中，它的毒性是最小的。盡管它有潛在的副作用，比如短期和長期地喪失記憶，但它的副作用清單要比精神藥物的副作用(包括性功能障礙、體重增加、口干和便秘)清單短得多。
此外，由于電痙攣治療不會與其他藥物發(fā)生相互作用，因此對于可能服用多種藥物的老年人來說，也是安全的。這種療法也已經安全地施用于兒童和孕婦。喪失記憶的狀態(tài)通常只持續(xù)短暫的時段，其中一些記憶喪失的現象與電痙攣治療無關，而是與麻醉有關。盡管如此，由于少數患者出現永久性喪失記憶，還是必須為副作用做好準備。
然而，公平地說，要完全弄清楚哪些副作用是由抑郁癥引起的，哪些是由治療引起的，并不是一件容易的事。抑郁癥本身往往還涉及患者認知方面的問題，包括在語言記憶、決策速度和信息處理方面出現缺陷。有時候，患者將這些問題歸因于電痙攣治療，而實際上，這些癥狀是殘留的抑郁癥的證據，因為即使抑郁癥的其他癥狀得到緩解，認知缺陷仍然還會持續(xù)存在。
4
前路漫漫
即使人們想要接受電痙攣治療，能否滿足需求也是個問題。在華盛頓特區(qū)，無論是我所在的大學，還是喬治城大學的附屬醫(yī)院，都不提供電痙攣治療。在美國較貧困的社區(qū)，患者就更難獲得電痙攣治療。公司拒絕支付費用也可能成為電痙孿治療的障礙。
事實上，預測嚴重抑郁癥患者能否獲得電痙攣治療的主要因素也在于他們是否擁有聯邦醫(yī)療保險或私人保險。電痙攣治療的完整療程通常需要在數周內進行多次治療，費用可能高達40000美元。
美國國家精神衛(wèi)生研究所莎拉·黎杉蓓博士致力于繼續(xù)改進電痙攣治療手段，并開發(fā)新的、副作用較少的神經調節(jié)方法。她的目的不僅在于使治療手法盡可能地安全，而且要為精神科醫(yī)生提供更加多樣的治療方法。
為了盡量減少喪失記憶的副作用，她正在實驗的方法之一是，對大腦進行磁刺激，使之產生電流。醫(yī)生們可以更精確地聚焦磁脈沖，瞄準對抗抑郁反應很重要的大腦區(qū)域，并同時避開對記憶很重要的大腦部分，如海馬體。黎杉蓓參與開拓的先驅性手段稱為“磁力癲癇治療”。這種方法引起癲癇發(fā)作，但并不產生認知方面的副作用。目前，這種方法正在世界各地進行測試。
“患者不應該在自己的記憶和精神健康之間做出非此即彼的選擇?！崩枭驾韺ξ艺f，“我們能做得更好。”
經常是，患者有精神疾病方面的問題，但是他們卻去尋求非精神科的治療。今天，大約三分之一到神經科醫(yī)生那里就診的患者，其中包括身體麻木、視力和語言障礙、癲癇發(fā)作和癱瘓的人的癥狀都是可以通過醫(yī)學檢查、測量和觀察積累的數據及可辨別的因素來證實原因的。
醫(yī)生會將這些患者中的一些人診斷為“功能性神經癥狀附礙”。但臨床醫(yī)生卻不愿意告訴患者這個診斷實際上是什么意思：它是“轉換障礙”的現代術語（意即無法通過醫(yī)學手段解釋的身體癥狀），曾經是心身障礙的現代術語，而心身障礙又曾經是歇斯底里癥的現代術語。
醫(yī)生們知道，許多患者會對診斷做出非常敏感的反應，就好像他們被指控捏造癥狀，就好像他們的病不是真實存在的一樣。為了避免給患者帶來污名的傷害，對于那些軀體疾病無法解釋病因的患者，臨床醫(yī)生在將他們轉診給心理健康專家時會非常謹慎地選擇措辭。他們經常會告訴患者說，“心理治療師可能會幫助您應對身體上的疾病”。
在很大程度上，精神科醫(yī)生也放棄了諸如“轉變”“心因性”和“心身”這些詞。第五版《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》收入了難以精確說明的精神疾病類別，稱之為“身體癥狀障礙”，實際上，只要患者使用簡單的搜索就能馬上明白，這是一個為了婉轉表達“心身障礙”的空幻詞。
為了更加深入地淡化心身障礙概念的影響，幾年前，美國心身醫(yī)學研究院改名為“會診-聯絡精神病學研究院”。這是一個專注于在醫(yī)學療愈和精神疾病交叉點上介入治療的精神病學分支。研究院更名的直接原因正是在于與“心身障礙”這個詞相關的污名現象，然而，許多醫(yī)生甚至還從未聽到過“會診-聯絡精神病學”這個術語。
這正是問題的關鍵。無數患有各種身體疾病的患者都能夠從專業(yè)的心理治療中受益，但是醫(yī)生和患者卻依然“同心協力”地將身體與心理分別看待，認為身體的疾病才是“真實的”，心靈的痛苦則是某種虛構故事，而不在乎這種分離正是恥辱和污名的根源，造成心理健康護理的障礙。