文 | 凌馨
2023年6月，60多歲的陳風(fēng)（化名）終于放下懸了半年的心。
從2022年查出肺里有個(gè)小結(jié)節(jié)，他就天天擔(dān)心，是新冠后遺癥，還是要得肺癌了？這次做完電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT），他被明確告知，那就是年輕時(shí)得肺結(jié)核的病灶，吸收不掉留下的。
因?yàn)檫@個(gè)肺結(jié)節(jié)，陳風(fēng)隔幾個(gè)月就要看一次醫(yī)生，都說(shuō)一般的小結(jié)節(jié)不必關(guān)注，可他就是放心不下。
CT結(jié)果出來(lái)，醫(yī)生解釋得很詳細(xì)，每一層掃描的圖能在電腦上看到。陳風(fēng)終于相信自己的肺沒(méi)啥毛病。
陳風(fēng)是一名普通的小鎮(zhèn)退休職工，沒(méi)什么醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)。但比起X光，他更信CT。因?yàn)?，網(wǎng)上和朋友們都說(shuō)，這才是“金標(biāo)準(zhǔn)”。
經(jīng)歷了2022年底的大規(guī)模新冠感染，擔(dān)心肺部后遺癥的人都想做CT“放個(gè)心”。這讓江蘇省通州區(qū)平潮衛(wèi)生院平西醫(yī)院剛買的新設(shè)備派上了用場(chǎng)。裝機(jī)不到五個(gè)月，就有1699人在這個(gè)最基層的衛(wèi)生院做了CT。
如此推算，將近300萬(wàn)元配置的“大家伙”，兩年多就可收回成本。
2022年，中國(guó)的醫(yī)院至少買了5000多臺(tái)CT，縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)是最大買家。這一年，中央財(cái)政投入醫(yī)療的轉(zhuǎn)移支付和轉(zhuǎn)結(jié)資金2000億元，“重點(diǎn)向縣級(jí)財(cái)政傾斜”。事實(shí)上，賣得最好的那款CT，就是一國(guó)產(chǎn)廠商的經(jīng)濟(jì)型機(jī)型，最受基層親睞。
更多設(shè)備進(jìn)入了基層醫(yī)院采購(gòu)清單。近千萬(wàn)的減影血管造影（DSA）、磁共振、百來(lái)萬(wàn)的心臟彩超、腹腔鏡、幾十萬(wàn)的關(guān)節(jié)鏡，都“下沉”到了縣級(jí)醫(yī)院乃至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
未來(lái)，這些設(shè)備可以持續(xù)派上用場(chǎng)，還是熱鬧一陣后放著落灰，關(guān)鍵還在人。
No.1
鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的新設(shè)備，誰(shuí)用上了？
平西醫(yī)院的CT，是2023年春節(jié)假期后第一天投入試用的。這一天，免費(fèi)給近30個(gè)病人做了檢查。
“不知道咋回事，消息傳得那么快?！痹洪L(zhǎng)朱曉東對(duì)《財(cái)經(jīng)·大健康》回憶，當(dāng)天下午，就連隔壁縣都有幾個(gè)人跑來(lái)要求檢查，其中半數(shù)是經(jīng)歷了新冠感染要求復(fù)查肺部的。
2022年12月，CT還沒(méi)到位時(shí)，就有不少病人跟朱曉東抱怨，去上級(jí)醫(yī)院復(fù)查“人太多，不方便”，希望家門口安個(gè)CT。
本來(lái)，人口有126萬(wàn)的通州區(qū)，在兩家區(qū)級(jí)醫(yī)院和四家中心衛(wèi)生院才有CT。2020年新冠疫情暴發(fā)后，全區(qū)十個(gè)鎮(zhèn)的基層衛(wèi)生院，都陸續(xù)配上了CT。
安裝一臺(tái)CT需要專門的場(chǎng)地，平西醫(yī)院的這臺(tái)安裝改建花了點(diǎn)時(shí)間，是2023年大年三十完成安裝的。設(shè)備、改建加三年的維護(hù)費(fèi)用，共花了290多萬(wàn)元。
圖/平西醫(yī)院新建的CT室，每天下班，醫(yī)生都會(huì)再去整理一番。攝/凌馨
這臺(tái)機(jī)器獲地方財(cái)政補(bǔ)貼100萬(wàn)元。通州財(cái)政每年安排固定資產(chǎn)投入預(yù)算資金1000萬(wàn)元，專項(xiàng)用于各醫(yī)療單位的固定資產(chǎn)購(gòu)置更新?！斑@都是向基層傾斜的，一般區(qū)級(jí)醫(yī)院拿不到?！蓖ㄖ輩^(qū)衛(wèi)健委副主任劉永杰告訴《財(cái)經(jīng)·大健康》。
一般三四年能收回成本。按平西醫(yī)院現(xiàn)在的檢查量，兩年多就能回本，然而，朱曉東沒(méi)有過(guò)分樂(lè)觀。他估計(jì)，還是得三年。
畢竟，新冠感染后的復(fù)查是短期需求，骨科外傷、卒中復(fù)查、慢病隨訪等，這些才是當(dāng)?shù)厝巳粘Ｐ枰臋z查項(xiàng)目。比如骨折，X光只有一張片子，拍出來(lái)是重疊的，有些小的骨裂看不到，可能要等病人幾天不消腫才能發(fā)現(xiàn)；CT是多層的，拍了就能確診。還有慢阻肺，急性發(fā)作時(shí)肯定是要做CT檢查的。
在中國(guó)，慢阻肺是僅次于高血壓、糖尿病的第三大常見(jiàn)慢性病，患者約1億人，40歲以上人群患病率13.7%?！疤貏e是農(nóng)村，慢阻肺病人其實(shí)是很多?！敝鞎詵|介紹。一項(xiàng)在貴州省開(kāi)展的調(diào)查顯示，40歲以上農(nóng)村居民慢阻肺患病率，比城鎮(zhèn)居民高將近四成。
朱曉東是影像科醫(yī)生，決定買設(shè)備之前，他就想過(guò)，買來(lái)到底做什么用？“還是要用于我們本地的常見(jiàn)病、多發(fā)病，向重點(diǎn)科室傾斜。”劉永杰說(shuō)，這是審批設(shè)備引進(jìn)計(jì)劃和考慮是否給予補(bǔ)貼的原則。
據(jù)通州區(qū)疾控中心統(tǒng)計(jì)，當(dāng)?shù)嘏琶叭乃酪蚴牵貉h(huán)系統(tǒng)疾?。ǘ酁樾哪X血管?。?、腫瘤和呼吸系統(tǒng)疾病。這三大疾病的診斷和復(fù)查，都要相對(duì)精密的影像設(shè)備作為輔助。
平潮中心衛(wèi)生院曾在本院職工體檢中查出一名癌癥患者，就是通過(guò)CT觀察到磨玻璃結(jié)節(jié)中出現(xiàn)血管穿行，再做增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)CT值（密度值）明顯強(qiáng)化后確診的。CT值是提示癌癥的一個(gè)指標(biāo)。
這名患者被確診為浸潤(rùn)性肺癌，現(xiàn)在在上級(jí)醫(yī)院接受治療。腫瘤患者多數(shù)都會(huì)轉(zhuǎn)往縣級(jí)或以上醫(yī)院求診，然而腫瘤醫(yī)院病人太多，拍CT往往要排幾個(gè)星期的隊(duì)，有人會(huì)選擇回到基層醫(yī)院復(fù)查，只要圖像質(zhì)量過(guò)關(guān)，上級(jí)醫(yī)院也樂(lè)意。
“包括我們的CT拿到上海，人家專家也說(shuō)，（想不到）你們基層醫(yī)院能做出質(zhì)量這么好的片子來(lái)。”平潮中心衛(wèi)生院影像科主任衛(wèi)震林對(duì)《財(cái)經(jīng)·大健康》說(shuō)。
No.2
有設(shè)備，基層醫(yī)院就能看重癥嗎？
基層醫(yī)院的檢查結(jié)果想讓大醫(yī)院認(rèn)可，不容易。原先，設(shè)備差是一個(gè)理由，醫(yī)生的水平也得趕上。
檢查結(jié)果不能互認(rèn)互通，曾是化解“看病難”的一道檻。《中國(guó)青年報(bào)》的一項(xiàng)社會(huì)調(diào)查顯示，73.0%的受訪者遇到過(guò)在不同醫(yī)院重復(fù)做檢查的情況。造成這一現(xiàn)象的主因，并非醫(yī)院想要多賺檢查費(fèi)，而是使用外院結(jié)果醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)大(49.9%)、部分檢查結(jié)果容易產(chǎn)生變化(43.8%)。
當(dāng)了20多年醫(yī)生的朱曉東承認(rèn)，在平西醫(yī)院2023年裝機(jī)前，他已多年沒(méi)碰CT了。以前院里就是X光和超聲，根本沒(méi)機(jī)會(huì)練手。這也是CT裝機(jī)后，他決定先為患者免費(fèi)試做的原因之一——得讓醫(yī)生們重新熟悉起來(lái)。
朱曉東在平西醫(yī)院的CT完成裝機(jī)前，去考了全院第一張上崗證，現(xiàn)在，他是唯二能夠獨(dú)立為患者提供檢查的影像科醫(yī)生之一。其他人出具的檢查報(bào)告，都要經(jīng)過(guò)持證醫(yī)生的審核。
這很必要。就在2023年6月初，衛(wèi)震林通過(guò)醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)審核平西醫(yī)院檢查報(bào)告時(shí)，發(fā)現(xiàn)一名患者可能患有食道癌，“他的影像提示有增厚，再加上問(wèn)診提到的吞咽情況。（通過(guò)復(fù)核）首診就給他查出來(lái)了?！?/p>
衛(wèi)震林為差點(diǎn)漏診的年輕醫(yī)生解釋，“基層衛(wèi)生院做得少，以前沒(méi)有這方面經(jīng)驗(yàn)，很難看出來(lái)?！?/span>在他桌上，擺著《醫(yī)學(xué)影像學(xué)讀片診斷圖譜》《全身CT血管成像診斷學(xué)》等一堆書，最常用的一本，翻得書脊都快斷了。
圖/每添置一種新設(shè)備，醫(yī)生們就要把學(xué)過(guò)的知識(shí)再好好復(fù)習(xí)起來(lái)。 攝/凌馨
書上看“會(huì)”了，診斷時(shí)不好判斷的情況還是很多，“沒(méi)有一個(gè)病人的病，是照書上那么生的?！毙l(wèi)震林和他的同事們，在平潮中心衛(wèi)生院安裝磁共振之前，都到南通市第一人民醫(yī)院學(xué)了一年，“工作日在家里上班，休息就去看他們的病案。有問(wèn)題就臉皮厚點(diǎn)嘍，多跟那些專家請(qǐng)教”。
有些設(shè)備，不親手操作，就是“學(xué)個(gè)寂寞”。像DSA，單靠一根導(dǎo)管通到心臟或腦部，有時(shí)候還要放支架，沒(méi)有精細(xì)的手感，病人可能隨時(shí)倒在手術(shù)臺(tái)上。為了引進(jìn)DSA，平潮中心衛(wèi)生院的醫(yī)生脫產(chǎn)去南京的三甲醫(yī)院進(jìn)修了一整年，“基本上也經(jīng)歷了幾百例了，才敢嘗試獨(dú)立操作”。
“關(guān)鍵要有這個(gè)技術(shù)，否則，設(shè)備買回來(lái)也是閑置。”劉永杰說(shuō)。
2021年到通州區(qū)石港中心衛(wèi)生院任院長(zhǎng)的顧華，就經(jīng)歷過(guò)這樣的煩惱。2020年定下的ICU，場(chǎng)地有了、裝修好了、設(shè)備齊了，就是沒(méi)人，科室遲遲開(kāi)不起來(lái)。2020年—2022年，整個(gè)工作的重心都在防疫，它們還被指定為應(yīng)急醫(yī)院，更難抽出人手。
而且，還因?yàn)橐幻t(yī)生“跳槽”去了上級(jí)醫(yī)院，100多萬(wàn)元買來(lái)的腹腔鏡設(shè)備，差點(diǎn)出了空檔。幸好，又從下級(jí)衛(wèi)生院“挖”了個(gè)醫(yī)生來(lái)接手，但原計(jì)劃由其牽頭開(kāi)展的消化內(nèi)鏡類項(xiàng)目，難免延后。
原本，石港中心衛(wèi)生院對(duì)消化內(nèi)鏡寄予厚望。一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)消化道取物的需求一向不少，就在采訪當(dāng)天，還有個(gè)20多歲的年輕人吞下了易拉罐拉環(huán)前去求助。二是胃、腸、食道三大消化道腫瘤，和肺癌、肝癌一起，占了整個(gè)通州區(qū)腫瘤死亡人口約四分之三，腸胃鏡需求日益普及。
“我們整個(gè)鎮(zhèn)的人口才6萬(wàn)，想發(fā)展，必須要有特色。”顧華透露，消化內(nèi)科、骨科等六個(gè)科室，是當(dāng)前重點(diǎn)建設(shè)的專科。為此，單價(jià)數(shù)十萬(wàn)元的消化內(nèi)鏡、關(guān)節(jié)鏡等設(shè)備，均已配備，也會(huì)定期邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家坐診。
只是，沒(méi)有自己的團(tuán)隊(duì)支撐，總有些不溫不火。
No.3
用好設(shè)備救人
要靠“自己的”好醫(yī)生
2023年，沒(méi)錢買設(shè)備不再是基層醫(yī)院最大的難題，但對(duì)院長(zhǎng)們的真正考驗(yàn)，才剛開(kāi)始。
從2020年的縣級(jí)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施條件改善、2021年的“千縣工程”工程補(bǔ)助和財(cái)政數(shù)百億元助力基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)買新設(shè)備，到2023年2月，中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化改革促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見(jiàn)》，“政府辦鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置等發(fā)展建設(shè)支出由地方政府根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展建設(shè)規(guī)劃足額安排”?？梢哉f(shuō)錢和政策都有了。
“買設(shè)備，你就得開(kāi)展新技術(shù)，就要投入?？赡芮傲甓荚谔澅?，但是，病人口口相傳后，會(huì)厚積薄發(fā)。醫(yī)院都是靠口碑的，沒(méi)有一個(gè)醫(yī)院是靠廣告的?！眲⒂澜軐?duì)轄區(qū)醫(yī)院的發(fā)展有兩條重點(diǎn)要求，一是培養(yǎng)人才，二是創(chuàng)新技術(shù)。否則，“別人在進(jìn)步，你就相當(dāng)于在退步”。
在劉永杰看來(lái)，購(gòu)入一臺(tái)大型醫(yī)療設(shè)備，花六到八年收回成本，是可接受的。但是，設(shè)備不能閑置。
現(xiàn)在，擺在顧華面前的重大課題就是這個(gè)。盤點(diǎn)過(guò)本院的設(shè)備情況，顧華為石港中心衛(wèi)生院選定了未來(lái)的發(fā)展方向——“整個(gè)醫(yī)療發(fā)展趨勢(shì)都在走向微創(chuàng)化。尤其腔鏡這一塊，包括胃腸鏡，我們必須要把它盡快發(fā)展起來(lái)”。
沒(méi)有特色和口碑，基層衛(wèi)生院很難留住人才，這是所有基層衛(wèi)生院共同面臨的問(wèn)題。
陜西省衛(wèi)生健康信息中心的一項(xiàng)研究顯示，2014年—2020年，該省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新入職人員中具有中高職稱者僅占6.43%，在流出者中占比是其兩倍還多，且36歲—45歲的骨干力量更易流出。
石港中心衛(wèi)生院就曾吃過(guò)這個(gè)虧。2018年—2020年，這家醫(yī)院流出39人，光是“跳槽”的編內(nèi)人員就有18人，即便每年不斷招人，還是出現(xiàn)了7人的凈流出，其中多名是科室負(fù)責(zé)人或業(yè)務(wù)骨干。
人手緊張，醫(yī)生們想出去進(jìn)修都很難，凡是要收費(fèi)的、脫產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)的，一律不批。出去進(jìn)修的，往往只能拿到基本工資，沒(méi)有績(jī)效；新入職的醫(yī)生，到手收入只有2000多元，有人規(guī)培期間就離職了。這樣的事，不少基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都曾出現(xiàn)。
現(xiàn)在，顧華改了“慣例”，凡是外出進(jìn)修的，給予科室平均績(jī)效，學(xué)成使用新技術(shù)開(kāi)展治療的，依據(jù)技術(shù)難度，較同類非微創(chuàng)手術(shù)至少提升20%績(jī)效系數(shù)。2023年，石港中心衛(wèi)生院僅外出學(xué)習(xí)ICU技術(shù)的，就有一名醫(yī)生、兩名護(hù)士，還有兩名醫(yī)生計(jì)劃首批回崗后“接力”。
“要提升，就要一個(gè)科室系統(tǒng)提升?！边@是劉永杰送顧華到石港中心衛(wèi)生院上任時(shí)，兩人的共識(shí)。一項(xiàng)技術(shù)要開(kāi)展，可以有人牽頭，但要人人參與、形成團(tuán)隊(duì)，才能真正讓患者用上。“短平快的進(jìn)修多搞幾輪，學(xué)一項(xiàng)用一項(xiàng)，邊學(xué)邊用。目前看，這是比較有成效的，也不太影響醫(yī)院人手。”劉永杰說(shuō)。
顧華也發(fā)現(xiàn)，“我們本土的、自己培養(yǎng)的，是最留得住、干得好的。”
通州區(qū)政府也給出了年薪150萬(wàn)元吸引省級(jí)學(xué)科帶頭人等“大手筆”，還包括對(duì)在職讀博、讀碩新獲學(xué)位的，在當(dāng)?shù)睾灦?年以上工作協(xié)議，給予10萬(wàn)元、3萬(wàn)元獎(jiǎng)勵(lì)等。
通州區(qū)人民醫(yī)院副主任醫(yī)師蔣海飛，就是在前往火箭軍總醫(yī)院進(jìn)修兩年學(xué)習(xí)DSA相關(guān)技術(shù)時(shí)，讀完了在職博士取得學(xué)位的。學(xué)成后，他與主任張小兵一起，開(kāi)創(chuàng)了該院的腦血管病診治中心。2023年一季度，該院兩臺(tái)DSA，月均開(kāi)展手術(shù)量226臺(tái)，不少都是突發(fā)腦梗命懸一線的患者。
“腦梗的最佳救治時(shí)間是6小時(shí)，掌握了DSA技術(shù)，我們能及時(shí)給患者溶栓或取栓，很多人都是躺著進(jìn)來(lái)，走著出去。從入院到出院也就一周時(shí)間，長(zhǎng)的話十天，只要來(lái)得及時(shí)，不留后遺癥?！比缃?，年屆40的蔣海飛，是南通市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)人才、卒中學(xué)會(huì)理事，也是不少當(dāng)?shù)厝酥付ㄒ吹摹懊t(yī)”。
在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，設(shè)備—人—錢的整個(gè)閉環(huán)之中，用設(shè)備的人，才是那個(gè)決定性因素。
劉永杰說(shuō)，“設(shè)備來(lái)了、人回來(lái)了，病人多了，收入自然也就上去了?！?/p>