一份原本為孩子健康考慮購買的重疾險，卻在關鍵時刻“落了空”。
據媒體報道，浙江省杭州市的雷女士幾年前在太平洋人壽保險股份有限公司杭州市蕭山支公司（以下簡稱“太平洋保險杭州蕭山支公司”）為孩子購買了一份人身保險，其中包括重疾險。然而，在孩子患大病后雷女士向保險公司申請理賠，卻遭到了拒賠。
對于該事件中的爭議，多位業(yè)內人士表示，雷女士與太平洋保險杭州蕭山支公司簽訂的合同中或存在不合理條款。
孩子患大病申請重疾險理賠遭拒
據媒體報道，2016年，雷女士在太平洋保險杭州蕭山支公司為3歲的孩子購買了一份人身保險，合同包括一項少兒超能保兩全保險、附加少兒超能寶重大疾病保險，保險終期到2046年9月29日止。
2020年，孩子被檢出患有“肺大皰”，呼吸不暢，甚至無法走路。根據重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院的出院診斷，雷女士的孩子存在幾方面問題：“1．右側包裹性胸腔積液；2．雙側自發(fā)性氣胸；3．左側腹股溝疝；4．低蛋白血癥?！?/p>
然而，據此申請重疾險賠付的雷女士，卻被太平洋保險杭州蕭山支公司以未達重疾標準為由拒絕理賠。
雷女士介紹稱，在其簽訂的保險合同適用的重大疾病列表里，有一項終末期肺病，指患有終末期肺病而出現慢性呼吸功能衰竭，須滿足下列全部條件：“1．肺功能測試其FEV1持續(xù)低于1升；2．病人血氧不足必須持續(xù)地進行輸氧治療；3．動脈血氣分析氧分壓等于或低于55mmHg；4．休息時出現呼吸困難?！?/p>
一位保險行業(yè)資深人士向未來網記者表示，該事件中的重疾險能否理賠，主要依據還是保險合同?！氨ｋU合同中對于重疾險都有明確的條款說明，并不是生病了花了很多錢就屬于重疾。通常情況下，滿足條款的都可以申請理賠，但也會出現投保人處于接近理賠的邊緣，這種情況就要看保險公司了，每家保險公司對于重疾險的界定標準不同，有的會稍微寬松一點?！?/p>
隨后，記者多次撥打了太平洋保險杭州蕭山支公司的電話，相關工作人員回應稱，不便接受采訪，將由上級工作人員予以回應。11月24日上午，太平洋保險杭州中心支公司的張經理回復記者稱，雷女士孩子的疾病情況的確不符合其投保的重疾險標準，現已與雷女士達成一致，為其做了退保處理。
業(yè)內人士：或存在不合理條款
對于雷女士的上述遭遇，多位業(yè)內人士表示，雙方的爭議主要集中在對保險合同中重大疾病的定義及衡量標準問題。
浙江省人民醫(yī)院兒科主任醫(yī)師朱海嶠在接受未來網記者采訪時表示，從雷女士的敘述來看，孩子7歲被檢出了“肺大皰”，此后又被檢出患有“包裹性胸腔積液”和“自發(fā)性氣胸”。“這些疾病從醫(yī)學的角度來說，不能說不是大病，處理不好，也可能會有生命危險。”
朱海嶠認為，依據太平洋保險杭州蕭山支公司與雷女士簽訂的保險合同，其中關于“終末期肺病”的診斷標準非?？量蹋毻瑫r滿足肺功能測試、輸氧治療等四項要求。“‘終末期肺病’指的是一種嚴重的肺病，會導致慢性呼吸功能衰竭，幾乎達到瀕死的狀態(tài)。而即便這種狀態(tài)下的病人要想同時滿足上述四項要求，也是比較困難的。以此來看，該事件中保險公司關于重疾險里“終末期肺病”的認定，完全是不平等的，并沒有誠意想為投保人理賠。”
此外，多位業(yè)內人士也向記者表示，雙方簽訂的保險合同中或存在不合理條款。
北京璐祥民嘉律師事務所主任律師張志剛在接受未來網記者采訪時表示，結合該事件中雙方簽訂的保險合同，對于保險適用的“終末期肺病”須同時滿足四項要求。從條款的實質內容看，在不滿足四項要求的情況下，保險公司不負擔理賠義務，故該條款是減輕或免除保險人責任，或加重了投保人責任條款的免責條款。
張志剛指出，結合疾病理賠適用條件所用醫(yī)療術語的專業(yè)性，保險公司在合同簽訂時應對相應條款履行必要的介紹義務。如未履行相應義務則該限制條款無效，在保險公司仍拒絕理賠的情況下，被保險人、受益人可向當地保險業(yè)協(xié)會、銀保監(jiān)會、中國人民銀行或其他金融監(jiān)督管理機構進行投訴。
北京海潤天睿（上海）律師事務所律師劉向坡也向未來網記者表示，保險糾紛之所以頻現，有多種原因，較為常見的是保險公司利用其優(yōu)勢地位，在保險合同中約定不公平、不合理條款或理賠時沒有盡到誠信服務的義務，過于“摳字眼”。
劉向坡表示，同時，一些保單糾紛還在于普通投保人對保險的認知不夠，在保險公司一味地推銷而不作充分提示和說明的情況下，導致投保人“稀里糊涂”購買，事后“想當然”理賠?！霸摪咐蚕蚱胀ㄏM者作出提示，在購買保險前，應花更多時間了解或請教相關專業(yè)人士，理清保險合同的相關條款，避免‘踩雷’?！?/p>
來源 | 未來網 記者 凌萌