作者|祝輝‘中國保險學(xué)會’
提要：
面對惠民保產(chǎn)品，消費者要做的是：提高認知并理性參與。
已有商業(yè)健康險的民眾沒必要再買惠民保。
惠民保同樣有起付線和除外責(zé)任，需清楚了解。
配置惠民保，同樣要考慮產(chǎn)品的可持續(xù)性問題。
其實，惠民保熱潮的背后，反映了我國經(jīng)濟發(fā)展水平的不斷提高，以及居民對醫(yī)療健康保障與日俱增的需求。
可以看到，社保雖然做到了廣覆蓋，但其保障水平不高，不能滿足多層次的保障需求；商業(yè)保險雖然能做到多層次保障，但其投保門檻和保費也高。
惠民保的出現(xiàn)，彌補了社保與商業(yè)保險的中空地帶，讓非標體、超齡及特殊職業(yè)等人群也能擁有更多元的保障。
不過，在人們熱捧惠民保的同時，監(jiān)管機構(gòu)也對惠民保的發(fā)展進行了“把脈”，對惠民保的逆選擇、高賠付、潛在虧損等風(fēng)險進行提示，并要求各人身險公司引起重視并著力解決以上問題，促進惠民保的可持續(xù)發(fā)展。
因此，面對惠民保產(chǎn)品，消費者要做的就是：提高認知并理性參與。
惠民保，并不完美
從默默無聞到迅速“走紅”，成長時間如此短的惠民保，其發(fā)展之路難免會遇到問題。
對此，監(jiān)管已多次提示相關(guān)發(fā)展風(fēng)險，并給出建議引導(dǎo)惠民保發(fā)展。例如，2021年6月，監(jiān)管機構(gòu)印發(fā)了《關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知》。2022年1月，監(jiān)管機構(gòu)再次下發(fā)《關(guān)于印發(fā)商業(yè)健康險發(fā)展問題和建議報告的通知》（以下簡稱《通知》）。
《通知》指出，“近年來城市定制型醫(yī)療保險項目在各地快速發(fā)展，但該類業(yè)務(wù)由于不進行核保、統(tǒng)一費率，產(chǎn)品大都為短期險，可能因為參保人逆選擇導(dǎo)致項目不可持續(xù)，同時部分地方政府部門還設(shè)置了業(yè)務(wù)最低賠付水平要求，保險公司很可能出現(xiàn)虧損，降低后續(xù)參與積極性”。
對此，業(yè)內(nèi)專家也指出，目前多數(shù)惠民保項目剛剛啟動，業(yè)務(wù)總體運行平穩(wěn)，風(fēng)險暴露尚不充分。對已開展業(yè)務(wù)進行分析發(fā)現(xiàn)，一些項目存在保障方案數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不足、專業(yè)服務(wù)能力有待提升、產(chǎn)品管理有待規(guī)范、存在盲目搶占市場的“短期行為”等問題。
不過，對于目前“并不完美”的惠民保未來應(yīng)如何發(fā)展，監(jiān)管機構(gòu)也給出了建議。
上述《通知》指出，一是保證城市定制醫(yī)療項目持續(xù)性，包括不斷優(yōu)化城市定制型等產(chǎn)品設(shè)計，增加參保人群黏性，確保項目可長期持續(xù)，穩(wěn)定參保群眾長期保障預(yù)期；二是推動開放基本醫(yī)保居民個人賬戶使用，為本人及直系親屬繳納保費，吸引更多人群參保；三是客觀全面宣傳產(chǎn)品責(zé)任，對產(chǎn)品的保額、免賠額、自付比例等關(guān)鍵信息進行重點說明，減少銷售誤導(dǎo)；四是擴寬城市定制型醫(yī)療保險籌資來源，鼓勵通過慈善捐贈等方式補充基金，為支付能力不足、罕見病患者等群體提供費率或賠付政策傾斜，實現(xiàn)共同富裕。
惠民保，適合哪些人群？
“天下沒有一面盾牌能擋住所有的劍”。同樣，沒有一個保險體系能防御所有的風(fēng)險。正是由于各醫(yī)療保險體系有著各自的不足，才有了惠民保存在的價值。
其實，惠民保的推出，從一定程度上彌補了基本醫(yī)療保障體系和商業(yè)醫(yī)療保障體系的短板。但這從另一個層面也可解釋為，惠民保的推出只能算一個較好的醫(yī)療補充。
那么，惠民保適合哪些人群呢？總的來看，主要有以下四類人群。
●已有既往病癥的人群
數(shù)據(jù)顯示，2021年，在“北京普惠健康?！?01.51萬參保群體中，“80后”參保人數(shù)最多，占比超22%。同樣，“滬惠?！眳⒈Ｈ巳褐?，“80后”也是參保主力軍。
為什么“80后”會成為參保主力軍呢？
究其原因，隨著年齡的增長，“80后”已成為我國家庭結(jié)構(gòu)中的頂梁柱，最后一批“80后”今年也已33歲，到了“上有老、下有小”的年紀?！安〔黄?、死不起”使他們逐漸意識到保險的重要性。
另外，由于“80后”的成長期正是我國保險業(yè)發(fā)展的初期，大家的保險意識普遍比較淡薄，甚至對保險抵觸?？僧斔麄冋嬲庾R到保險重要性的時候，許多“80后”開始進入“三高”人群階段，身體各方面機能開始退化，卻發(fā)現(xiàn)自身因健康方面的原因而成為各家保險公司眼中的“非標體”，被保險公司拒保、責(zé)任除外或大額增加保費。
而惠民保的推出，為他們打開了一扇窗，使他們不至于被商業(yè)健康險拒之門外，在遇到疾病風(fēng)險后，也有了更多的“逃生”勇氣。
●中老年人群
一般來說，大多數(shù)老年人都是帶病體，身體或多或少都有一些小毛病。當前，大多數(shù)老年人都是“80后”“90后”的父母，早年曾或多或少遇到過保險電話的“騷擾”，從而對保險產(chǎn)生了本能的抗拒。再加上這些老年人當年大多數(shù)由“單位”管著生老病死，從觀念上就覺得買保險是多余的。
當他們真到老了的時候，卻發(fā)現(xiàn)“單位”沒了，或者“單位”不管生老病死了。這時，他們才想起要去配置商業(yè)健康險，卻發(fā)現(xiàn)已經(jīng)配置不了了。
對這些老年人來說，隨著年齡的增加，醫(yī)藥方面的支出也在相應(yīng)增加，但收入?yún)s永遠定格在那點微薄的退休金或銀行存款上。一旦生病住院，在花光社保上限報銷金額和自己的積蓄后，接下來就得花自己子女的積蓄。
這時，很多老人“后悔”當初沒有配置點商業(yè)健康險，可世界上沒有“后悔藥”，現(xiàn)在即使部分中老年群體能買到少量的商業(yè)健康險產(chǎn)品，也存在保費“倒掛”的情況。
現(xiàn)在，惠民保的推出，就相當于政府牽頭給這一群體一次“后悔”的機會。這也從一個側(cè)面解釋了這兩年各地推出的惠民保，為何中老年人投保居多的原因。
●經(jīng)濟條件十分不寬裕的人群
由于惠民保屬于普惠性質(zhì)的產(chǎn)品，其本質(zhì)就是政府背書的商業(yè)保險項目。產(chǎn)品性質(zhì)，就已決定其只能解決基礎(chǔ)的醫(yī)療保障問題。
如果條件稍好的保險消費者，要想獲得更多的醫(yī)療保障和更優(yōu)越的保險服務(wù)，可以選擇百萬醫(yī)療險；如果中高端人群在就醫(yī)過程中想獲得更優(yōu)越的醫(yī)療服務(wù)，比如想去私立醫(yī)院或者知名醫(yī)院國際部、特需部就醫(yī)，還可以購買中高端醫(yī)療險。
其實，就價格而言，目前市面上主流的百萬醫(yī)療險，并不比有的惠民保貴多少。以30歲的人群為例，目前市面上銷售的主流百萬醫(yī)療產(chǎn)品便宜的大多兩三百元錢，比每年195元的明星產(chǎn)品“北京普惠健康?！辟F不了多少，但在報銷額度、免賠額、外購藥、赴國外醫(yī)療等方面，卻比惠民保強得多。
可以說，市面上所有惠民保產(chǎn)品涵蓋的保障內(nèi)容，百萬醫(yī)療險產(chǎn)品都涵蓋了，而百萬醫(yī)療產(chǎn)品涵蓋的項目，大多數(shù)惠民保產(chǎn)品都不涵蓋。
那么，為何大多數(shù)民眾不選擇百萬醫(yī)療險，而追捧惠民保呢？
究其原因，除了政府大力推廣惠民保，以及上述由于年齡、健康等方面原因不能投保百萬醫(yī)療險外，還有一個重要原因就是“錢”。
具體來說，從價格上看，惠民保與百萬醫(yī)療險差不了幾百元錢，但在現(xiàn)實生活中往往“一分錢難倒英雄漢”。現(xiàn)實生活中，對于那些在為生計而發(fā)愁的消費者來說，指望他們再多掏幾百元錢買個百萬醫(yī)療險，那無異于“何不食肉糜”。
另外，從目前的投保數(shù)據(jù)來看，大多數(shù)投保人都是以家庭為單位進行投保，一個人每年增加一兩百元的保費支出，一個典型的五口之家，一年就得多增加500元到1000元的保費支出。
因此，惠民保的底層設(shè)計邏輯不是為了給中高收入人群提供一個新的、個性化的風(fēng)險保障體系，而是將徘徊在商業(yè)醫(yī)療險邊緣體系的人群應(yīng)收盡收，使他們用更少的錢獲得比基本醫(yī)保稍多保障條件和服務(wù)的商業(yè)醫(yī)療保障。
●從事高危職業(yè)的人群
高危職業(yè)人群，不要說容易被商業(yè)健康險拒保，甚至有許多意外險、人壽保險都容易將這些人群拒之門外，或者大幅增加保費。原因很簡單，“高危”意味著高賠付概率，商業(yè)保險公司本質(zhì)還是要賺錢的，沒有動力為高危職業(yè)人群提供保險保障。
此次，由政府牽頭推出的惠民保，雖然沒有在合同條款中明確強調(diào)高危職業(yè)人群也能投保，但已將投保條件放寬到“不限職業(yè)”，就說明高危職業(yè)人群也能投保。這也說明政府對這類人群的關(guān)愛，細心地考慮到了這部分人的商業(yè)醫(yī)療險需求。
配置時，多點理性
對于目前仍處于發(fā)展初期的惠民保產(chǎn)品，消費者在配置時需要多點理性，并從以下三個方面去考慮。
●已有商業(yè)健康險的民眾沒必要再買惠民保
如今，惠民保屬于“網(wǎng)紅”產(chǎn)品，“低保費、高保額”的顯著優(yōu)勢再加上大多數(shù)產(chǎn)品有政府背書，以及網(wǎng)絡(luò)的推波助瀾，導(dǎo)致一部分不明真相的民眾以為是“薅”政府和保險公司的“羊毛”，紛紛盲目搶購。有的已經(jīng)購買百萬醫(yī)療險、中高端醫(yī)療險等商業(yè)醫(yī)療險的消費者也盲目地加入搶購大軍，導(dǎo)致保險產(chǎn)品的重復(fù)購買。
正如上文所述，惠民保只是基本醫(yī)療險和商業(yè)醫(yī)療險之間的補充。惠民保所具有的保障功能百萬醫(yī)療險都有，惠民保好比是“縮水版”的百萬醫(yī)療險。
另外，配置了惠民保和百萬醫(yī)療險的消費者，一旦出險，保險公司也不會重復(fù)賠償。雖然惠民保價格只相當于一頓麥當勞午餐的價格，但也沒必要盲目浪費，完全可以把配置惠民保的錢，再添個幾十元，去購買一份意外險，以便多獲得一重保障。
●惠民保同樣有起付線和除外責(zé)任
廣大民眾不要誤認為惠民保有政府背書就意味著會有政府兜底，會像基本醫(yī)保那樣，只要看病吃藥就能拿醫(yī)?？▓箐N，甚至可以拿醫(yī)保卡購買米面糧油。
本質(zhì)上，惠民保還是一個商業(yè)保險，只不過政府在其中起到鼓勵、引導(dǎo)和規(guī)劃的作用。一般來說，是商業(yè)保險就不可能太虧本，就會有看病住院的起付線和除外責(zé)任。只有在基本醫(yī)保及大病保險報銷后，自費部分超過一定限額才能由惠民保報銷。
值得注意的是，一些惠民保產(chǎn)品的起付線比百萬醫(yī)療險更高一些。
●要考慮產(chǎn)品的可持續(xù)性問題
惠民保是一款以一年為計算單位去繳費的短期險，目前來看，各保險公司并未承諾可以續(xù)保，也未說明不可以續(xù)保。
產(chǎn)品是否可持續(xù)，取決于各地政府的支持力度和保險公司的盈虧情況。目前就已經(jīng)出現(xiàn)個別城市的惠民保產(chǎn)品因無法維持而下架的情況。
畢竟，惠民保是帶有一定社會公益屬性的產(chǎn)品，其本質(zhì)是政府背書的商業(yè)保險項目。因此，在惠民保產(chǎn)品的設(shè)計過程中，并沒有完全按照市場化原則進行設(shè)計和運營。保險公司“在商言商”，雖有心公益，但難以承受巨額虧損。所以，大多數(shù)健康的年輕群體還應(yīng)在能投保商業(yè)健康險時，盡量在能力范圍內(nèi)配置一份商業(yè)健康險，以備不時之需。